第5章 疾病护理常规(3)

（2）术前准备指导：①指导患者完成全身必要的各项检查如各项化验检查，包括血常规、尿常规、免疫常规。40岁以上患者要检查心电图、测血压。②1～2天做好全身清洁，包括洗头、理发、洗澡、剪指甲等。③术眼局部术前3天开始每天滴抗生素眼药水4次、睡前涂眼膏1次以预防手术感染。④手术前3天内指导患者练习眼球向上、下、左、右转动，以便患者能积极配合手术操作者的要求。

（3）用药护理：患者术前用药指导尤为重要。①遵医嘱正确、按时使用滴眼液和口服药。药品应按说明置冰箱内贮存或存放于避光阴凉处，使用前注意检查药品有效期和药物性质。②由于眼药水和眼药膏开瓶后直接暴露于空气中，滴用时难免与眼部接触造成污染，因此需将第一滴药水和药膏弃去后方可滴入眼内。③急性炎症如伴有眼部大量分泌物时，应清除分泌物后使用眼药膏。④滴眼药时，可轻拉下眼睑，暴露穹窿结膜后，将药水或药膏滴涂于结膜囊内，每次药水1～2滴，药膏布满结膜囊即可。点滴时，药瓶口应适当离开患眼约2cm以上，避免触及睫毛造成污染。

（4）饮食指导：①术前指导患者应进食高蛋白、高维生素、富含粗纤维、营养丰富的食物，注意饮食结构合理，保证充分的营养供给，以提高机体抵抗力和组织修复能力，同时也能保持大便通畅，预防便秘。②表面麻醉、局部麻醉手术当天可进食易消化、清淡饮食，不宜过饱，以免引起胃部不适导致术中呕吐。③全麻术前6小时禁食、4小时禁水，目的是防止术中食物反流进入气管，引起呛咳、窒息。

（5）呼吸道准备指导：指导患者戒烟，以免由于吸烟刺激呼吸道黏膜，增加分泌物，诱发咳嗽，如有咳嗽应给予止咳剂，并告知患者术中突然咳嗽可能会出现严重后果，如眼内容物流出及器械刺伤眼部组织等。教会患者有效止咳方法，如张口呼吸或用舌尖顶向上腭。

2.术后健康指导

（1）心理护理：向患者讲解外眼手术预后情况，避免患者过于紧张。

（2）饮食指导：术后多食营养丰富、高蛋白、高维生素、易消化清淡食物，多食含粗纤维多的新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，防止便秘。忌吸烟和饮烈性酒。

（3）安全指导：手术后注意休息，避免碰撞术眼及猛抬头、猛低头，头部尽量少活动以避免引起伤口出血。需双眼包扎的患者，告知患者家属注意安全，所用之物尽量放在触手可及之处。

（4）用药指导：讲解离院时所带各种药物的使用方法和保存方法，告知点眼药水及涂眼膏的注意事项。

（5）眼部护理指导：告知患者手术次日换药，换药后即可开放术眼以保持伤口干燥，促进伤口愈合。嘱患者注意用眼卫生，不要用脏手或不洁手帕擦眼，杜绝感染的发生。指导患者用眼卫生，可进行适当户外活动，必要时佩戴太阳镜。

（6）病情自我观察指导：告知患者术后可能发生眼睑水肿，通常一周即可消退，无需特殊处理。如伴有眼睑明显疼痛、红肿，线孔有脓点、出血等，应立即就诊报告医务人员。

（7）出院健康指导：①嘱患者按照医嘱要求坚持门诊复查、换药以及拆线，特殊患者需定期来医院复查眼压、检查眼底、视野及视力。提高自我护理和观察能力，如眼部出现任何不适等情况应随时就诊。②告知患者睑内翻与倒睫又复发的可能，必要时需要进行二次手术。皮肤缝线应于术后1～2周拆除，术后睑缘成过度矫正外翻状会在数周后逐渐消失。

（五）药膳食疗方

中医认为，临床病证不外虚证、实证、寒证、热证。如神疲气短，倦怠懒言，舌质淡，脉虚无力等为虚证；形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，舌质红，苔厚苍老，脉实有力等为实证；怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，脉迟等为寒证；口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，脉数等为热证。根据中医“虚者补之”、“实者泻之”、“热者寒之”、“寒者热之”的治疗原则，虚证患者以其阴阳气血不同之虚，分别给予滋阴、补阳、益气、补血的食疗食品治之；实证患者应根据不同实证的证候，给予各种不同的祛除实邪的食疗食品，如清热化痰、活血化瘀、攻逐水邪等；寒性病证，给予温热性质的食疗食品治之；热性病证，给予寒凉性质的食疗食品治之。

另外，在辨证施膳的时候，还必须考虑个人的体质特点。例如形体肥胖之人多痰湿，宜多吃清淡化痰的食品；形体消瘦之人多阴虚血亏津少，宜多吃滋阴生津的食品。

倒睫患者应少食辣椒、烟酒、蒜、生姜等食物，饮食宜清淡，富含维生素的食物为宜。下面介绍几种常用食疗方。

（1）猪肝、牛肝、羊肝各适量。取猪肝、牛肝或羊肝炒食或煮食。每日2～3次，1个月为1个疗程。服本方时宜忌食辛辣刺激之品。

（2）猪肝20g，夜明砂5g。猪肝切开若干片，和夜明砂一起蒸熟后（不加盐），温水冲掉夜明砂即可食用，每晚1次。

（3）羊肝500g，谷精草30g，草决明30g，葱白、味精、盐适量。将鲜羊肝洗净切片，加水适量，用文火蒸煮，待熟时加入葱白、味精、盐，吃肝喝汤，经常食用。

（4）鲜羊肝1具，夜明砂25g，制石决明15g。夜明砂，石决明研细备用，用竹刀把羊肝切开数刀口，把药面置刀口内加适量开水，蒸熟后空服1次吃完。

（5）桑葚子500g，胡桃500g，蜂蜜100g，羊尾脂100g。桑葚子洗净，胡桃去皮压碎，加入蜂蜜、羊尾脂共煮成膏，每日服3次，每次100g。

第四节 上睑下垂（上胞下垂）

一、概述

（一）定义

西医定义：上睑下垂是指上睑的上睑提肌和Muller平滑肌功能不全或消失，导致上睑部分或全部下垂。即在向前方注视时，上睑缘约遮盖上部角膜超过2mm。上睑下垂眼向前注视时，上睑缘的位置异常降低。轻者并不遮盖瞳孔，但影响外观。重者部分或全部遮盖瞳孔，影响视功能。

中医定义：以上睑提举无力或眼不能自然睁开，眼裂变窄，甚至遮盖瞳神，影响瞻视为主要表现的外障类疾病。

（二）病因与病机

先天性上睑下垂是因为动眼神经或提上睑肌发育不良，后天性上睑下垂的原因有动眼神经麻痹、提上睑肌损伤、交感神经疾患、重症肌无力及机械性的开睑运动障碍，如上睑的炎性肿胀或新生物等。本病属胞睑疾病，胞睑内应脾胃，脾主肌肉，其气血赖经脉上输于睑而司开合。若久病体虚，年老气弱、饮食不节等均可导致脾气虚弱，清阳不升，脉络空虚；先夭禀赋不足，命门火衰，致中气不足，主肌无力，约束失用；另外，风邪夹痰，或头、眼部外伤，致气血瘀滞、胞络受阻，精气不能上承于胞睑，皆可发为本病。上胞下垂是因脾虚气弱，血虚不能养筋，或风邪中络所致。

（三）临床表现

1.西医表现

（1）麻痹性上睑下垂：动眼神经麻痹所致。多为单眼，常合并有动眼神经支配其他眼外肌或眼内肌麻痹。

（2）交感神经性上睑下垂：为Muller肌的功能障碍或因颈交感神经受损所致，如为后者，则同时出现同侧瞳孔缩小、眼球内陷、颜面潮红及无汗等，称为Horner综合征。

（3）肌源性上睑下垂：多见于重症肌无力症，这种睑下垂的特点是休息后好转，连续瞬目时立即加重，早晨轻而下午重，皮下或肌内注射新斯的明，15～30分钟后症状暂时缓解。

（4）其他：①外伤损伤了动眼神经或提上睑肌、Muller肌，可引起外伤性上睑下垂。②眼睑本身的疾病，如重症沙眼、睑部肿瘤等，使眼睑重量增加而引起机械性上睑下垂。③无眼球、小眼球、眼球萎缩及各种原因导致眶脂肪或眶内容物减少，可引起假性上睑下垂。

2.中医辨证分型

（1）命门火衰，脾阳不足自幼双目上胞下垂，无力抬举，视物仰首举额张口，或以手提睑，伴有体乏无力，面色无华，畏寒肢冷，小便清长，舌质暗苔白，脉沉细。

（2）脾虚失运，中气不足上胞下垂，晨起病轻，午后加重。症重者眼球转动失灵，视一为二，并有周身乏力，甚则吞咽困难，食欲缺乏，眩晕，脉虚无力。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断

（1）提上睑肌功能不全或丧失，自然睁眼平视时，上眼睑遮盖角膜上缘超过3mm，严重者遮盖部分或全部瞳孔而影响视线。

（2）眉弓高抬、额部皮肤有明显横皱纹。

（3）双睑下垂时，常有仰首视物的姿态。

（4）先天性上睑下垂，多为双侧，出生后出现，有遗传病史。同时伴有上直肌功能不全，使眼球上转受限。

（5）麻痹性睑下垂是动眼神经或交感神经麻痹所致，伴有眼内外肌麻痹。

（6）重症肌无力睑下垂，午前轻，午后重，疲劳时加重，注射新斯的明后睑下垂改善。

凡具备第1～3项兼第4～6项之一即可诊断。

2.鉴别诊断

先天性上睑下垂需要与垂直斜视引起的假性上睑下垂、后天获得性重症肌无力及先天性小眼球、眼球萎缩等疾病导致的上睑下垂相鉴别。

有垂直斜视者其低位眼外观类似上睑下垂，当遮盖注视眼，让低位眼向前方注视时，其睑裂可以开大至正常。小眼球、眼球萎缩由于眼睑缺少支撑，也表现眼睑下垂，可以通过辅助检查证实存在眼球过小。

（五）常见并发症

一般为手术后出现并发症，如复视、暴露性角膜炎、结膜脱垂、睑内翻等。

（六）治疗

1.西医治疗

（1）先天性上睑下垂者，可手术治疗。根据提上睑肌功能强弱，选择不同的手术：正常提上睑肌力量在12mm以上，当肌力在8mm以上时行提上睑肌缩短术，效果好；当肌力＜5mm时，缩短术效果较差，应行额肌悬吊术。

（2）后天性上睑下垂：应根据不同病因进行治疗。①机械性者，应针对病变治疗，摘除肿瘤、治疗沙眼，抗感染等。②重症肌无力者，口服新斯的明15mg，每日3次；或溴吡斯的明60mg，每日3次。③神经源性上睑下垂，应先保守治疗，应用营养神经药物，如口服或肌注维生素B₁和B₁₂，并可配合理疗或针灸治疗。

2.中医治疗

（1）命门火衰，脾阳不足

治法：温肾阳，益化源。

方药：右归饮（《景岳全书》）加减，熟地黄15g，山药15g，枸杞15g，杜仲12g，山萸肉10g，炙甘草5g，肉桂9g，熟附子9g。可酌加人参，白术以助附子温补脾阳，共达补命门，助脾阳之功。

（2）脾虚失运，中气不足

治法：升阳益气。

方药：补中益气汤（《东垣十书》）加减。黄芪15g，炙甘草15g，人参9g，当归6g，橘皮9g，升麻6g，柴胡6g，白术9g。宜酌加僵蚕、全蝎、木瓜、松节、伸筋草等加强祛风通络之功。

（3）风痰上壅，胞络受阻

治法：祛风化痰通络。

方药：正容汤（《审视瑶函》）加减。羌活、白附子、防风、秦艽、胆南星、白僵蚕、制半夏、木瓜、甘草、黄松节（茯神心木）各等分，煎时加生姜3片，服时加酒适量，热服。宜适当选用川芎、赤芍、丹参之类行气活血药，以加强祛邪通络之功。

（4）气滞血瘀，胞络失荣

治法：理气活血祛瘀。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。当归10g，生地10g，桃仁10g，牛膝10g，川穹6g，赤芍6g，红花10g，枳壳6g，柴胡6g，桔梗6g，甘草3g。宜加丹参增强活血之功；外伤者，可加益母草、三棱、文术以破血行瘀，去瘀生新；或用通窍活血汤加减。

二、护理

（一）护理评估

（1）健康史：先天性上睑下垂出生时即存在，多双侧。获得性上睑下垂多有眼部炎症、外伤、颈部肿瘤或手术及全身横纹肌易疲劳等相关病史，多单侧。

（2）身体状况：①可有程度不等的视力障碍及弱视。②因瞳孔被眼睑遮盖，视物困难，常仰面注视；常皱额、耸眉，以利用额肌力量来克服视力障碍，导致额纹增多加深，眉毛向上呈弓形凸起。③重症肌无力的上睑下垂有晨轻暮重的特点，注射新斯的明后明显减轻。

（3）社会心理状况病人因容貌受损、视力障碍、常会自卑、孤独，怕与别人交往；又因担心手术效果是否会合乎生理和美容要求，表现出恐惧和焦虑。

（4）中医临床辨证，舌象、脉象，情绪状态。

（二）一般护理

（1）保持室内清洁、舒适、安静、空气流通，光线柔和。

（2）嘱患者眼睛充分休息，忌看电视，少阅读书报，避免在强光下或弱光下阅读。

（3）进易消化、富含纤维素、营养丰富的饮食，忌辛辣刺激性食物，保持大便通畅。

（4）密切观察生命体征注意术眼敷料，若有渗液、渗血及疼痛等情况应及时处理。换药、点眼药水时严格无菌操作，操作要细致、轻柔，尽量减少不必要的组织损伤。嘱病人勿用手揉眼，保持眼部清洁。防止并发症发生，做好角膜护理。保持伤口敷料干燥，发现脱落等情况及时处理，并报告医师。

（5）遵医嘱正确使用外治或内服给药。给药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察用药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。术眼用抗生素眼药水点眼，嘱病人注意眼部卫生。术前晚给予镇静剂，术前30分钟按眼科护理常规剪睫毛、洗眼、冲洗泪道，并用无菌敷料包术眼。

（6）及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。

（7）加强情志护理，疏导不良情绪，使其配合治疗。鼓励患者树立信心，战胜疾病。