第三节　肺癌临诊心悟

2008年第十一届全国肿瘤学大会暨中国肿瘤学会（CSCO）2008年学术年会主题是“对肿瘤的治疗提出规范化和个体化相结合，高度重视生存受益”。美国临床肿瘤学会（ASCO）2009年学术年会的主题就是“使癌症治疗个体化”，这就需要人们认真地思考和反思，必须认真地按照循证医学的要求，对现代医学所有治疗老年非小细胞肺癌的方法进行论证、分析，以寻求更合理、更符合人性、更能保证患者生存受益的治疗方式。

一、中医药治疗年老体弱的肺癌患者是对患者更合理、更符合人性、更能保证其生存受益的治疗方式

WHO提出，个体化治疗是医学治疗的最高境界。目前化学治疗过分强调规范化治疗，诊断明确后按一线、二线化疗方案进行化疗。随着循证医学发展，个体化、人性化的治疗更受到关注。循证医学是个体化治疗的基础，循证医学要求个体化治疗，实际上个体化和规范化治疗是对立统一的。由于肺癌等恶性肿瘤，在治疗中强调综合治疗，因此中医药在肺癌中的治疗价值，应有客观的评价。目前医学发展迅速，治疗手段越来越先进，确诊肺癌后大多数都是运用西医方法治疗，当然有部分年老体弱的不愿意化疗或手术的病人求治中医药，必须辨证与辨病相结合，按照肺癌的发展规律来处方施治。目前国内许多老中医单纯使用中药治疗过许多肺癌患者，其中不乏治愈的病例。对这些病例，必须认真加以总结，从病人的体质差异、疾病的病理类型、辨证处方用药以及饮食调理等各方面加以分析，从中找出规律性的理论。如果单纯用某一成功案例的处方来套治其他肺癌患者，从目前的研究来看，疗效不高，说明中医药治疗的重复性差，但是重复性差不等于中医药无效，因为个体差异，辨证不同则疗效亦不同，我们强调中医药治疗肺癌，必须个体化治疗，要因人因时因病制宜，必须辨证施治。有专家认为个体化治疗是临床治疗的最高层次，但个体化治疗的统计分析方法还是空白，如果能在这些问题上有所突破，则能令人信服地说明中药在肺癌综合治疗中的价值。其次，中医药在中晚期肺癌的治疗中，大可发挥其作用，如对肺癌手术前后的调理，对放化疗减毒增效的研究，这种研究方法，应严格按照科学要求进行，只有这样，才能真正确立中医药在肺癌综合治疗中的价值。

中医药治疗肺癌的疗效标准和测评客观化也是我们研究的一个重要课题。中医药治疗的肺癌多数为晚期患者，其疗效标准往往不统一，主观因素很多。中医药治疗肺癌，带瘤生存是其显著特点，如何将这特点经过科学的研究，得出为世界所公认的疗效标准和测评方法，这是一个很大的难题，现代治疗的研究标准采用瘤体变化来判定，缺乏生活质量的评价，同时无法突出中医药的特点。而国内中医界现采用的疗效标准多为证候标准，虽然能突出中医药治疗的特点，但标准明显较现代医学标准低，且主观因素太多，且施加因素没有严格控制，无法得出客观的较准确的疗效结论。我们认为，中医治疗肿瘤的疗效评价体系应包括终点指标（生存期、生存率）、临床受益（CBR）、疾病相关症状改善（DRSI）、疾病进展时间（TTP）、无病生存期（DFSD）、瘤体变化和生活质量。理想的疗效标准应是，瘤体的反应性（或稳定性）加良好的生活质量和尽可能长的生存时间。且这种标准的三个方面在肺癌的不同分期中有不同的权重。这种瘤体的变化（反应性）应按照现代医学的要求，应有持续时间的要求，且这种持续时间要比现代医学标准所定的1个月要更长，这样才有说服力，我们使用中医药治疗肺癌，研究的重点应是在满意的生活质量和较长的生存时间的基础上取得的最大限度的肿瘤反应性。临床研究表明：一般来说，肿瘤反应性（瘤体缩小）与症状呈正相关，瘤体缩小则临床症状改善，生活质量有所提高。但是临床研究也表明，不同的治疗手段所达到的瘤体反应性及其生活质量是不同的，特别是放化疗，虽然可使瘤体缩小，但生活质量下降，特别是晚期肺癌患者。有些治疗造成的毒性作用是暂时的，病人尚可接受，但较多治疗的结果，其毒性作用令病人无法耐受。这样就会出现：有些病人治疗后（多为放化疗）瘤体虽缩小，但生活质量下降，病人及家属都难于接受，而有些病人经中医药治疗后，瘤体没有变化，甚至稍有增大，但病人生活可以自理，一般状况较好，即有较好的生活质量，病人及家属乐于接受。所以中医药治疗晚期肺癌，必须根据不同的个体、不同的性质，采用适当的治疗方式，科学施治，争取取得满意的生活质量和较长的生存时间，不必拘泥于无癌生存时间。

二、辨证与辨病，加强中医药全程治疗老年晚期非小细胞肺癌的研究

肺癌患者早期往往无证可辨，即使体检发现早期肺癌患者，由于无任何症状，往往中医药治疗无从下手，这就要求医生必须从肺癌的整个演变过程着手，抓住主证，确立病机，然后辨证施治。如患者确诊为肺癌，如果手术成功，则应根据病理类型、肿瘤大小、淋巴浸润状况制订详尽的中医药治疗方案，治疗肺癌单靠辨证有一定的局限性，一定要结合辨病，结合现代医学知识，深入了解肺癌的性质和演变发展规律，必须坚持临床疗效为主，必须坚持辨证与辨病结合，坚持扶正与祛邪结合，坚持局部治疗与整体治疗结合，从临床有效的个案去发现中医药治病的规律。综合治疗才能取得较好效果。

老年肺癌患者，因先天禀赋不足或正气亏虚，导致邪毒内聚于肺而发癌瘤，总体上属本虚标实之证。从其病位而言，其标在肺，其本在肾。在临床症状方面，由于癌瘤位于肺脏之中，则肺系症状首当其冲，也是肺癌发病时的主要临床表现。如邪毒内蕴，侵及气道，引起肺气不利，气机阻滞，甚则损伤脉络，则出现咳嗽痰血、胸痛、气急等，为标实之证；若邪毒蕴结日久，可耗损肺气，引起肺气虚衰之证。值得注意的是，老年肺癌患者的生理特点有其特殊性。由于患者年事已高，在病未成之际即有肾气亏耗、肾精亏损之象，不能奉养五脏，“久病及肾”，复易损耗肾中精气，导致肾中阴阳失调。此外，现代医学认为，肺癌的发病与体内癌基因等遗传因素相关。因肾为先天之本，故肺癌的发生与患者先天禀赋不足关系密切。因此，辨治老年肺癌患者多从肺、肾着手，查其虚实，“虚则补之，实则泻之”。而精气亏虚则是老年肺癌发生、发展的重要内在因素。

在对老年晚期非小细胞肺癌这个特殊群体的治疗中，用药以衡为期，忌攻伐太过。有学者研究后认为老年晚期肺癌患者化疗后有更多的不良反应。美国Chrisohilles在《J Clin Oncd》报告晚期NSCLC老年患者在接受化疗后35%发生不良反应（AE），与55岁患者相比，65～74岁和≥75岁患者发生AE的校正比率（adjusted ratio）分别为1.70和1.34，认为较年长患者化疗后AE发生率更高。老年肺癌患者体质较弱，阴阳失调，对外界或药物的不良影响耐受性差，临证时须仔细辨别阴阳虚实，谨慎用药。《素问·六元正纪大论篇》：“大积大聚其可犯也，衰其大半而止，过者死。”因此，要认真处理扶正与祛邪的关系，力求揆度虚实、进退有度。扶正时，以平为期，稳中求效；祛邪时，衰其大半，注重护本。从2000～2010年我们全程用中药治疗老年（70岁以上）晚期肺癌患者44例，所有病例均未进行手术和放化疗，并与同期化疗的42例患者相比较。采用中药辨证治疗，治疗后各时点两组瘤体变化、临床主要症状积分有效率、生活质量行为状态评分、生存率及平均生存期比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。中药组中位生存期为12个月，化疗组为9个月，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。中药组每天平均费用、整个疗程每人平均费用均明显低于化疗组，差异有统计学意义（P＜0.01）。本研究表明，单纯中医药全程治疗老年晚期非小细胞肺癌在稳定病灶、改善临床症状、提高生活质量和延长生存时间方面，与化疗效果相接近，而且治疗费用低廉。在对老年晚期非小细胞肺癌这个特殊群体的治疗中，中医药有可能成为主要的治疗方法之一。临证时应依据患者体质强弱、病程长短等具体情况，来调整扶正与祛邪的轻重。若患者体质羸弱，应加强扶助正气，补益精气的药量可以相对较大，如生黄芪可用30～50g，淫羊藿可用15～20g；多用沉香、蛤蚧等温肾纳气，对老年患者尤为适合。解毒散结药物多用猫爪草、山慈菇、重楼、青天葵、白英、金荞麦等，同用太子参、黄芪、花旗参、猪笼草、百合、沙参、麦冬等，以免损伤元气；若患者体质尚可，邪气较盛，可用蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等，适当加强解毒散结力度，共奏除邪存正之效，切忌猛攻峻伐。

三、加强经方的运用和研究

《伤寒杂病论》是汉前经方治疗疾病的临床经验总结，经千百万人的实践验证，又经几十代医家的科学总结，系统论述了外感急性病的辨证论治规律，也系统论述了常见病、多发病的辨证论治规律，其中亦包括常见的各种肿瘤。经方药少而精，配伍严谨，法度森严，出神入化，效如桴鼓，为历代医家所推崇。笔者在临床上常用经方治疗肺癌及其并发症，只要辨证准确，屡试屡效。

笔者用葶苈大枣泻肺汤合百合地黄汤治疗肺腺癌并胸腔积液取得良效。《金匮要略》曰“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。此方具有下气化痰、宣肺排饮之功。现代药理证明，葶苈子能改善血液循环，减轻肺水肿，增强胸膜及肺的吸收功能，利于胸腔积液的吸收。老年肿瘤患者，正气亏虚，故以百合地黄汤加太子参益气润肺养阴。全方合用有宣肺利水、益气润肺之功，治疗后病情明显好转。

笔者用竹叶石膏汤合百合地黄汤治疗放射性肺炎取得效果。《伤寒论》：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”凡热病气津已伤，身热有寒不退，胃失和降等均可使用。对热病发热气津已伤者，尤为适合。放射性肺炎是肿瘤经放射治疗后的主要并发症，中医认为以气阴两虚为本，兼有痰、热、瘀毒为标。治疗宜益气养阴、清热化痰、解毒祛瘀，方选竹叶石膏汤合百合地黄汤甚为合拍。

其他如运用小柴胡汤治疗癌性发热；用五苓散加味治疗化疗所致急性肾衰；用半夏泻心汤治疗化疗后纳呆呕吐；用橘皮竹茹汤治疗化疗后呕吐；用葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤治疗肺癌胸水；用千金苇茎汤治疗肺癌咳喘；用真武汤治疗肺癌水肿；用己椒苈黄丸合葶苈大枣泻肺汤治疗肺癌胸腔积液；用十枣汤治疗肺癌胸水等。只要药证相符，均收效甚捷。

四、辨证施治，扶正培本，扶正和祛邪各有侧重

肺癌患者到中医处诊治，绝大多数是晚期，或年老体质虚弱，或者放化疗后衰竭，因此中医药治疗中要掌握好攻补。攻就是祛邪，补就是扶正，攻就是消灭或抑制癌细胞，补就是调整气血阴阳，增强机体抗癌能力。治疗时或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，中医药治疗长于扶正固本者，其抑瘤作用较次，应因人因地因时而异，初诊患者，正气尚盛，可攻邪兼扶正，先攻后补，体质弱者宜攻补兼施，或先补后攻，调养后再祛邪，或于平时调养中适当抗癌。扶正祛邪法对肺癌早、中、晚三个发展阶段有不同侧重，贯彻于治疗全程。

治疗肺癌以扶正与祛邪为总则，且根据患者病程阶段及体质偏颇，扶正与祛邪各有侧重。早期以祛邪为主，中期攻补兼施，晚期则以扶正为主，佐以祛邪。但由于肿瘤发现时多已至中晚期，故常用攻补兼施之法，虽攻伐而不伤正，且时时注意阴阳气血之调整，尤侧重补肺阴、健脾胃、益肾精，每可缓解病情，延长生存期。肺癌多因痰积阻塞气道，使肺气失宣，聚津成痰，郁久化热，又与癌毒胶结，出现发热、咳嗽、痰稠色黄、舌红、苔黄腻、脉数等痰浊热毒郁肺之症，常用金荞麦、鱼腥草、紫背天葵、猪笼草、白花蛇舌草、卷柏、藤梨根、半枝莲、山慈菇、苇茎、浙贝母、穿破石等清热毒泻痰浊。

肺癌中晚期，痰热之毒煎熬津液，加之正气渐衰，患者多出现气阴亏损之证，表现为气短喘促、低热、咽干、舌红、苔少、脉细数等证候，常用黄芪、太子参、南沙参、百合、石斛、麦冬等益气养阴扶正。另外，重视顾护胃气，因“得谷者生，失谷者亡”，纳谷正常，胃气健运，正气方能充足，才能驱邪外出，而此期患者多长期服用清热解毒药物，或经放疗化疗，常见腹胀、纳呆、恶心欲吐、口淡、便溏等脾虚胃滞症状，故常用生白术、炒白术、党参、鸡内金、山药、砂仁等。仙鹤草常用作收涩止血药，研究表明，仙鹤草对人体癌细胞有强大的杀伤作用，而对正常细胞则秋毫无犯，甚则可促进正常细胞生长发育。临床常重用仙鹤草治疗多种癌症，既可抗癌消瘤，还能提高免疫力，一药两用，常奏佳效。

临证时随证加减，如咳嗽明显，咳痰不止者，加紫菀、金荞麦、橘红、川贝母等宣肺止咳化痰；痰中带血者，加白及、仙鹤草、藕节炭、地榆炭等凉血止血；伴胸腔积液，见胸闷气喘者，加葶苈子、白芥子、炙麻黄、桑白皮等泻肺逐饮；肾不纳气，气促气喘者加用沉香、淫羊藿、蛤蚧、虫草花等；脾虚纳呆者加党参、白术、砂仁、薏苡仁、豆蔻、谷芽、麦芽、焦山楂等；放化疗后贫血者，除用补肝肾、益气血之品如当归、熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子等外，必用紫河车、阿胶、鸡血藤三味药，均能提升红细胞数量，增强血小板功能，改善体质状态。肺癌骨转移，出现剧烈骨痛者，其骨质侵蚀破坏，根据“肾主骨”及“不通则痛，痛则不通”，治以益肾蠲痹通络，予骨碎补、补骨脂、筋骨草、寻骨风、三七、徐长卿、制川乌等补肾壮骨；制南星能透骨通络、涤痰化浊，可以治骨痛，止痛效果佳。如自汗不已，加浮小麦、凤凰衣、糯稻根、五倍子等；大便干结者，加生白术、决明子、肉苁蓉、郁李仁等通便。便溏者加炒白术、肉豆蔻、淮山药、救必应等；肢体浮肿，加泽兰、泽泻、猪苓、茯苓等活血利水消肿。脑转移加鱼脑石、毛麝香、蓟蛇、贯众等。

中医药治疗着眼于全身状态的调节，长于辨证施治，扶正培本，以增强机体免疫功能和抗病能力，老年晚期非小细胞肺癌患者的个体化治疗就是充分尊重患者及家属意愿，保持充足的营养，增强免疫力，保证正常的生活环境，保持良好的心态，以平静乐观积极的态度对待疾病，既要积极治疗，又不要悲观厌世。采取各种治疗方式减轻危及生命的并发症。对于肿瘤病灶，采取姑息、共处的原则，顺其性，让其发展缓慢，尽可能控制和延缓肿瘤的复发和转移，充分让病人从治疗中在生活质量、生存时间上获益，达到人瘤共存的目的。

五、善用虫类药以攻坚破积、温肾纳气

肺癌的治疗要善于和敢于用虫类药。因肿瘤为顽症，根据虫类药善攻坚破积的特点，可运用虫类药治疗肺癌。常用抗癌治法及其用药：以毒攻毒选用干蟾皮、斑蝥、守宫（壁虎）、全蝎、蜈蚣、露蜂房等；化痰软坚散结常选用穿山甲、全蝎、蜈蚣、鳖甲等；搜风拔毒、通络止痛常选用乌梢蛇、水蛭、土鳖虫、僵蚕、地龙、守宫、蕲蛇等。笔者临证喜用蛤蚧、炮穿山甲、蜈蚣、全蝎、守宫、露蜂房、蕲蛇、水蛭等抗癌解毒散结。

蛤蚧在肺癌治疗中具有扶正固本的作用，临床上对肺肾两虚的肺癌患者，尤其是老年肺癌患者尤为适用，可温肺平喘、补益肺肾，改善和提高肺功能。僵蚕具有息风止痉、化痰散结、解毒利咽的功效。“肺为贮痰之器”，临床中对咳嗽、痰多的肺癌患者，运用僵蚕，一来取其化痰之功，二来取其解毒散结之效。在化痰时，每与紫苏子、平地木配伍应用，其止咳化痰效果显著。全蝎有息风止痉、通络止痛、攻毒散结的功效。蜈蚣有祛风、定惊、攻毒、散结的功效。临床上每全蝎、蜈蚣相须为用，治疗肺癌脑转移患者出现头痛头晕、肢麻偏瘫等风动痰扰之症状，合用蓟蛇取其息风止痉、攻毒散结之效，临床疗效显著。虫类药虽性猛力专，临床疗效较好，但价钱较贵，多数有毒性，临床注意合理使用，争取临床受益。在临床应用时尚须注意如下事项：在遵循中医学整体观和辨证施治理论指导下，既要反对因畏惧虫类药毒性或峻烈之性，或因患者恐惧，而对虫类药弃之不用，也要反对不从疾病治疗需要出发，动辄以虫类药起手，以图近期捷效，一时痛快，孟浪从事。虫类药使用须分清疾病的轻重缓急。病之初，正气未虚，可选用峻猛之品；病久正虚，或素体虚弱，当配用蛤蚧等扶正之品。肿瘤患者正气多已受损，治疗时不耐猛烈攻伐，使用虫类药应配合抗癌中草药如金荞麦、重楼、肿节风、紫背天葵、猪笼草、白花蛇舌草、卷柏、藤梨根、半枝莲、山慈菇、苇茎、浙贝母、穿破石等联合应用，衰其大半而止，使邪去而正不伤，效捷而不猛悍。应用虫类药，要做到辨证确当，选药恰当，施用适当，有的虫类药破血行血为主，有的虫类药化痰散结为胜，有的虫类药搜剔止痛为长，应重视不同药物的个性特征，适当选用。注意辨证论治和适当配伍，如息风搜风药其性多燥，宜配伍养血滋阴的生地黄、川石斛。攻坚之药多咸寒，宜配辛温活血活络的当归、桂枝，制其偏而增其效。虫类药谨防产生不良反应和过敏反应。

六、术后和放化疗后的病人要顾护脾肾

对肺癌术后和（或）放化疗后的病人要顾护脾肾。术后和（或）放化疗后的病人往往脾气虚弱，或气阴两虚，或脾肾阳虚，中医药治疗一定要顾护脾肾。

脾为后天之本，气血化生之源；肾为先天之本，内藏元阴元阳，故脾化生有源，则肾有所藏，人体正气足，抗病力强。脾胃不仅是后天之本，气血生化之源，更是药物吸收和发挥功效之本，患者康复之源，故曰：“有胃气则生，无胃气则死。”癌症患者脾胃之气的盛衰直接影响着病情的转归和发展，而在肿瘤治疗中使用放化疗后则易因其攻伐太过伤胃而使患者脾胃之气受损；或伤阳致肾阳亏虚、火不生土而脾胃虚寒，使患者出现纳呆食少、腹泻便溏、胃脘胀闷、恶心欲呕等不良反应，不但影响患者生活质量，也使患者难以坚持服药而延误治疗，甚至因正虚邪盛而导致病情进展。因此，在临床诊治时，不忘顾护脾肾之气，常用药物有人参、桑椹、枸杞子、女贞子、砂仁、豆蔻、党参、太子参、淫羊藿、附子、干姜、补骨脂、黄芪、白术、菟丝子、薏苡仁、当归、冬虫夏草等。临证中或以生姜、法半夏、紫苏梗、砂仁和胃降逆；或以白术、黄芪、人参健脾益气；或以附子、干姜、补骨脂、肉桂补火生土、温阳散寒；或以石菖蒲、砂仁、藿香醒脾开胃；或以沙参、石斛、玉竹养阴益胃；或以鸡内金、焦三仙（焦麦芽、焦神曲、焦山楂）、莱菔子消食开胃，一切均以使患者正常进食、消化吸收为目的。

七、善用中药改善症状，重视整体和局部的关系

越来越多的研究表明，癌症是可以加以控制或治愈的。利用各种现代医学科技手段，使癌症病情不再发展，保持稳定水平，并减少其对机体的破坏，可能将是最可行的治疗方法。把癌症当作一种慢性病，让患者与之长期安全地共存，最大限度地提高生命质量，这种观念正在被国际医学界所普遍接受。

中医药采取各种治疗方式减轻危及生命的并发症。对于肿瘤病灶，采取姑息、和平共处的原则，顺其性，使其发展缓慢，尽可能控制和延缓肿瘤的复发和转移，控制和延缓其向重要器官转移，达到人瘤共存的目的。中医治疗肿瘤，为何能使瘤体稳定，对何种肿瘤、何种部位、何种发展阶段有效，都要认真探索。肺癌的发生是全身疾病在局部的表现，对肺癌的治疗必须掌握整体调治。手术、放疗和化疗都是着眼于最大限度地消灭癌细胞，从严格意义上讲，手术和放疗都还是局部治疗，但临床实践证明对于肺癌的局部治疗仍难于预防复发和转移，这就要求有整体的内环境调整。中医药治疗往往是调整功能，把宏观和微观结合起来，把整体调治和局部治疗结合起来，充分发挥中医药整体观的治疗优势，可以内服重视整体的调治，又可以使用局部治疗方法。肺癌并胸水是严重的并发症，造成患者呼吸困难、胸闷气促。胸水的治疗虽然是局部治疗，但对改善患者生活质量和延长生存期有重大意义。笔者使用康莱特胸腔内注射治疗癌性胸水取得了较好疗效。胸腔内注射虽然是局部治疗，但能改善生存质量，延长生存时间。同时用葶苈大枣泻肺汤合百合地黄汤治疗肺腺癌并胸水，对控制胸水有较好的作用。如肺癌患者出现胸膜转移会出现胸痛，胸痛会影响患者的生活质量，常用三七、甘松、细辛、徐长卿等治疗，外用正红花油等外搽，可起到缓解症状的作用，改善患者生存质量。

把现代医学治疗的盲点作为中医治疗的切入点，一定能闯出一片新天地。依据多年的实践经验，中医药辨证治疗加上有效的对症治疗和支持治疗，配合饮食疗法、心理疗法、气功等辅助治疗，可以有效治疗老年肺癌，能改善其生存质量，延长其生存时间，达到“人瘤共存”的目的。