第7章 脉的历史渊源(3)
后唐肖渊《褚氏遗书》根据《难经·十九难》：“脉有顺逆，男女有恒而相反，男子之脉在关上，女子之脉在关下”，又说：“男子顺阳，自下生上，故右尺为受命之根，万物从土出，故右关为脾，脾生右寸肺，肺生左尺肾，肾生左关肝，肝生左寸心。女子阴逆，自上生下，故左寸为受命之根，万物从土出，故左关为脾，脾生左尺肺，肺生右寸肾，肾生右关肝，肝生右寸心”。把男女的分配完全颠倒过来。宋储《脉辨疑》亦有类似说法，经元载同文《脉诀刊误》指出：“男女形气精血虽异，而十二经脉所引止始终，五脏之定位则一也，安可以女子位为反耶！”才纠正了这种谬论，但男左女右，男子主气，女子主血的说法，则至目前未有少变。
5.脉象要素和平脉因素
首先，脉象要素。中医脉象名目繁多，而不同类型的兼脉更难以计数，因此，将脉象按其要素归类叙述，可以达到执简驭繁的目的。
脉象要素通常以位、数、形、势四个方面进行分析归纳，以四要素统括二十七种脉。位，指脉搏位置的深浅；数，指脉搏的至数和节律；形，指脉形的粗细，长短，脉管的硬度及脉搏往来的流利度；势，指脉搏力量的强弱，而与脉的硬度和流利度也密切相关。任何一种脉象都具有“位、数、形、势”四种属性，即具有深浅、至数、节律、粗细、长短、强弱、硬度和流利度等八个方面的特征，这些要素和特征不同程度的变化及组合，就成为多种多样的脉象形态。
其次，平脉：平脉就是正常人的脉象。
（1）平脉的表现。
平脉表现为三部有脉，一息四至或五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有一定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应的正常变化。脉象不缓不急，不涩不滑，不长不短，不低不昂，不纵不横，来去从容，这是形象上的平脉；一息五至，这是至数上的平脉。平脉的范围很广，如：春弦、夏洪、秋毛、冬石，这是季节上的平脉；北方人脉强实，南方人脉濡弱，这是地域上的平脉；男子较慢，女子较快，这是性别上的平脉；年老者较快而硬，成年慢而柔软，小儿亦快，这是年龄上的平脉。此外，与体质强弱、生活（起居、饮食）情绪等都有关系，所以平脉的范围颇大，必须先熟悉平脉，才能候测病脉。滑伯仁云：“三部之内大小浮沉迟数同等，尺寸阴阳高下相符，男女左右强弱相应，四时之脉不相戾，命曰平人，其或一部之内，独大、独小、偏疾、偏迟，左右弱强相反，四时男女之相背，皆病脉也”、“诊脉须先识频率、胃脉与腑脏平脉，然后及于病脉。频率春三月六部中俱带弦，夏三月俱带洪，秋三月俱带浮，冬三月俱带沉；胃脉中，按之得和缓，腑脏平脉，心脉浮大而散，肺脉涩而短，肝脉弦而长，脾脉缓而大，肾脉沉而软滑，凡人腑脏脉既平，胃脉和，又应频率，乃无病也，反此为病”。上面列举的平脉都是用的病脉名称，其实只是借此形容它稍有偏兼，并不过分出入，我们只要知道平脉的现象是不浮不沉，不大不小，来去从容，一息五至，再参考上面的各种说法，就可得其大体。关于妊娠三月以后脉较滑疾，亦属生理上的平脉。
（2）平脉的特点。
平脉的特点是有胃、有神、有根。有胃：胃为水谷之海，后天之本，是气血之源。人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死；脉亦以胃气为本，胃气充足则体壮身健，胃气弱少则体弱多病，胃气消失则不治。“有胃”是指指下具有从容、徐和、软滑的感觉。平人脉象不浮不沉，不疾不徐，来去从容，节率一致；即使是病脉，不论浮沉迟数，但有冲和之象，也是有“胃气”。
有神：心主血而藏神，脉为血之府，血、脉为神之基，神为血、脉之用。因此，健康人的脉象必然有神。“有神”是指脉率整齐、柔和有力。即使是微弱之脉，但尚未至于散乱而完全无力；弦实之脉，也仍感柔和之象，皆属“有神气”。反之，脉来散乱，时大时小，时急时徐，时断时续，或弦实过硬，或微弱欲无，皆是“无神”。
有根：肾为先天之本，元阴、元阳之所藏，是人体脏腑组织功能活动的原动力。因此，肾气充足，反映于脉象必根基坚实。“有根”主要表现为尺脉有力、沉取不绝两个方面。若病重，但尺脉沉取尚可摸得，则为肾气不绝，尚有生机；相反，若尺脉沉取不应，说明肾气已败，病情危笃。
总之，脉象之有胃、有神、有根是正常脉象所必备的三要素。三者相互补充而不宜截然分开。无论何种脉象，只要有力之中不失柔和，和缓之中不失有力，节律整齐，尺部应指，就是有胃、有神、有根的表现，脉象正常，或虽患病，精气未败，生机犹存，预后尚好。
（3）平脉的生理变异。
平脉随人体内外因素的影响而有相应的生理性变化。
地理环境：地理环境也能影响脉象。南方地势低下，气候温热潮湿，人体肌腠疏松，故脉多细数或微数，北方地势高峻，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠偏紧，故脉多沉实。
四季气候：外界环境的变化对人体的生命活动有着至关重要的影响，人体适应这种变化的生理性调节可以反映在脉象上。故平人之脉应四时，而有春弦，夏洪，秋浮，冬沉的脉象变化。此为应时之脉，属无病，反之则有病。
年龄：年龄越小，脉搏越快。婴儿每分钟脉搏一百二十次，年龄渐长，则脉象渐和缓。青年体壮脉搏有力，老人气血虚弱，精力渐衰，脉搏较弱。儿童脉象较软，老人脉多兼弦。
性别：性别不同，则体质有差异，脉象亦不同。女子脉象较男子濡软而略数，妊娠期脉象和月经期脉象常见滑数而冲和。
体格：身躯高大的人，脉象显现部位较长，矮小的人，脉象显现部位较短。瘦人肌肉薄，脉常浮，肥胖的人，皮下脂肪厚，脉常沉。运动员脉象多缓而有力。
情志：一时性的精神刺激，也可引起脉象变化。如情绪平稳时脉多和缓，而大怒或受到较大的精神刺激时脉则急而动。
饮食：饭后酒后由于胃气充盛则脉多数而有力，而饥饿时频率稍缓而乏力。宿食酒肉的人由于体内有湿热则脉多滑而有力，而食素食的人，由于体内蛋白质等营养元素的缺乏则脉多软而无力偏弱。
劳逸：剧烈运动和远行之后，由于需氧量的增加，故脉多急疾，而入睡之后，由于机体的供氧量稍减则脉多迟缓，并且脑力劳动之后，脉多弱于体力劳动者。
此外，少数人脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，名叫斜飞脉，若脉出现在寸口的背部，名叫反关脉，还有出现于腕部其他位置的，都是生理特异的脉位，即桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。
6.脉的种类
平脉：平脉表现为三部有脉，一息四至或五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致。
病脉：一般与平脉相出入者为病脉，通常就其体象分为二十七种脉，名目虽多，归纳起来不外脉位、脉息、脉状、脉势四种。脉位包括高、低，脉息包括快、慢、歇止，脉状包括大、小、长、短、曲直、中空，脉势包括有力、无力、软、硬、流利、不流利，各项各有它的代表脉。
绝脉：绝脉指毫无生机，预后不佳之病脉而言。古人定生死吉凶，多从脉象是否有神、有胃、有根来判断。《脉经》云：“诸浮脉无根者死”，所谓无根即浮取有脉，稍按即不应指之谓，所谓无神也包括无根在内，不过无根以浮沉言，无神则结合往来之似有似无而已，预后多不佳。以及《内经》上的虾游、转豆、火薪、散叶，等等，均为内脏机能混乱之证，故不免于死亡。
怪脉：主要指跟生理常态相反而又不属于病理范围的脉象而言。如“反关脉”寸关尺三部均不见脉，而自列缺穴至阳溪穴始见脉者，陶节庵云：“病人若平素原无正脉，须用复手取之，脉必见也，此属反关脉，诊法与正取法同。”又如六阳脉与六阴脉，均属无病之人的生理变态，六阳脉两手寸关尺平均洪大，六阴脉为两手寸关尺平均沉细。六阳脉生平很难遇见，六阴脉则虽不常见，但临床不乏此例。凡遇就诊者毫无病苦而现此脉，或虽有病苦而脉并不与病情同进退，并且六脉之中毫无区别，即当怀疑及之。
小儿脉：五岁以下的儿童切脉无法分部，宜以观察虎口指纹为主，指纹除部位分风、气、命三关，体状分粗细曲直开叉之外，还可从颜色的红淡紫黯以及往来流利或滞涩等方面来判断病情。
7.脉诊的临床意义及脉证取舍
首先，脉诊的临床意义。
（1）辨别病证的部位和性质。
疾病的表现尽管极其复杂，但从病位的深浅来说，不在表便在里，而脉象的浮沉，常可以反映病位的深浅。而疾病的脏腑定位，可以通过左右寸关尺三部的脉象变化识别。疾病的性质不外寒热、虚实，而紧脉和迟脉多主寒证，数脉和滑脉多主热证，虚、弱、细、微之类的脉象常提示正气不足的虚证，实、洪、弦、长之类的脉象多提示邪气亢盛的实证。
（2）推测疾病的病因和病证。
《素问·经脉别论》说：“人之居处、动静、勇怯，脉亦为之变乎？凡人之惊恐动静皆为变也。”说明各种病因均可引起脉象的相应变化。例如，长期忧愁，情志不遂，脉象多弦涩；暴饮暴食，食积胃肠，脉象多滑数。
首先，判断疾病的进退和预后。
脉象的动态变化，对于推断疾病的进退预后，即病势转归有一定的临床价值。如痢疾脉大为病进，脉小为病退。《伤寒论》云：“下痢脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。”盖邪实病毒旺盛，表现为脉大有力，故为病进，若脉微弱数者，则邪势已衰，故为病退而痢止。这只是属于邪实方面的例子。如果属于正虚却与此恰巧相反，例如太阴病脉微浮者为欲愈，因原本正气较衰脉沉而弱，现正气来复脉沉弱渐有起色，故为欲愈。在顺逆方面，一般阳证得阳脉（如浮、洪、滑、数等），阴证得阴脉（如沉、细、涩、迟）为顺，反是则逆，而阳证得阴脉，知邪虽盛而正已虚，预后亦不佳。而阴证得阳脉，指的革脉牢脉之类，表象似实而本质已枯，亦属于危候。这些都说明了脉学在诊断上有很大的指导作用。
其次，脉象的取舍（脉证顺逆与从舍）。
脉象的取舍是指从脉和证的相对应性来判断疾病的顺逆和何时取证或何时取证。这说明脉象是疾病表现的一个方面，而不是全部，只能把脉象当作一个方面的信息为诊断作参考，要全面运用四诊合参，才能得出正确的结论。
脉证顺逆是指从脉证的相对应、不相对应性来判别疾病的顺逆，脉与证的关系十分复杂，在一般情况下，脉证是相应的，但也有脉证不相应，甚至出现相反的情况。正常情况下脉证相应者为顺，不相应者为逆。例如，实证而见脉洪数有力，是谓脉证相应，为顺，提示邪虽盛而正亦强，容易治疗，预后较好；若实证反见微细无力的脉，则为脉证相反，是逆证，提示邪盛正虚，不容易治疗，预后较差。再如暴病、新病见浮、洪、数、实为顺，说明正气充实能抗邪。久病、旧病见沉、微、细、弱为顺，说明邪衰正复有望。新病见沉、细、微、弱，说明正气已衰，正气无力抵抗邪气。久病见浮、洪、实为逆，此时就不能以脉象作为标准，而是以其他临床表现判断出其正气已衰，邪气不退。若此时以脉为准就会耽误病情甚至错过最佳治疗时机，所以在临床上对于脉与证要有准确的认识。