第五章
改变的方法：形成“医疗+法律”的正确诊疗思维习惯
第一节
误解法律，是人们忽视正确诊疗思维的原因之一
法律不是惩罚，是保护，法律不是医生砥砺前行的桎梏，而是医疗行为安全的保证。
法律规定医疗机构、医生在诊疗活动中必须遵守法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范。由此我们可以得出遵守法律法规和诊疗规范是正确的，反之就是错误的结论。
但是为什么医生和医疗机构看不到这一点，还是会忽视法律规定，不把法律法规和诊疗规范作为医疗行为推理的依据呢？
这是人们对法律和规范的误解，人们往往认为法律是惩罚，所以对法律产生抵触，所以就无法看到法律的实质是保护。这实际上也是快速思维的表现，以偏概全。人们仅仅是根据自己的主观印象或者是一个不利的判决而否定了法律的利处，而把弊端放大成整个法律的属性。
法律的本质是维护公平正义，法律不仅保护患者，也保护医生，法律保护所有人的合法权益。作为公民来讲，法无明文禁止即可行。对于行政机关来讲，法有明文规定才能行。行政机关需要依法行政，按照法律规定的权限、程序执行法律所赋予的权力并履行义务。医生这个职业和行政机关有些类似，同样是法有明文规定才能行，因为医生的诊断和治疗得有依据才行，这个依据可以是诊疗规范、可以是法律法规。因为诊疗规范是经过实践检验的诊疗方法，它实际上是把个案经验中的共性上升到普遍的方法论，可以跨越个体差异，普遍适用于某种疾病的诊断和治疗。法律法规则是对人的行为约束，保证行为的合法性。所以，遵守法律法规、诊疗护理规范，才能让医生的诊断和治疗有理有据，才能保证医疗行为不论是从主体、程序、实体都是正确的。这也是法律为什么规定，医疗机构和医务人员为什么要遵守法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范。
而法律这样规定，实际上是对医生和医疗机构的行为本身的规范和要求，并不是对治疗结果的要求。只要是医疗行为符合法律规定、诊疗规范，就是正确的，即使存在不良后果，也不是医生的责任。法律对医生、医疗机构作出的要求和规定实际上是对医生和医疗机构的保护。
法律要求医生遵守法律、法规，按照诊疗规范的要求去诊断和治疗。法律要求的是一个符合诊疗规范的诊疗过程，因为只有这样做，医生才可能发现疾病的本质，进而找到恰当的治疗措施和方法。除此之外，都不是正确的方法。所以当你按照诊疗规范的要求去做了，即使出现了不良后果，那也是意外，因为你已经穷尽努力，而不是你的过错，这时法律就会显现它的保护作用，避免医生受到错误的追究。
法律是惩罚还是保护，不在于法律，而在于我们自己。法律和规范用到平时的工作中，用到诊疗之前，就是保护，而出事之后再用，法律和规范就成了惩罚的证据和依据。
而要做到医疗安全，只能是医生自己意识到问题所在，自己想要去改变，医生才能将法律和医疗规范用到诊疗行为之中，这样才能做到医疗行为安全。医疗行为安全，患者就安全，患者安全，医生才安全。医生安全，技术才能提高，患者才能更安全，医生才能更安全，所以“医疗+法律”才能保证医疗安全，这是一个正循环。而目前，我们面临的是一个负循环。医疗不安全，患者不安全，医生不安全……
所以，误解法律，拒绝和疏远法律，法律就无法起到它的保护作用。当我们无法在事前使用法律的保护，我们所看到的就是法律的惩罚。这不是法律的问题，而是我们没有正确使用它。
面对一个患者，我们去诊断和治疗，我们的目的是想把患者治好。但是我们有没有考虑过怎样进行诊断和治疗才是对的，或者说怎样治疗，法律才认为是对的。
遗憾的是，我们最初遇到法律法规或者诊疗规范的场合往往是用来衡量医疗行为的错误，这个时候，不论是法律法规还是诊疗规范，体现的都是惩罚性。所以，我们往往认为法律要求是苛刻的，吹毛求疵的，所以对法律有抵触心理，我们会误认为法律法规、诊疗规范和我们治疗患者的根本目的是冲突的。
但这只是现象，这也是快速思维造成的一种误判，它没有透过现象，看到问题的本质。本质其实恰好相反，法律是告诉我们如何正确治疗的一种方法，是从现象一步步发现本质的唯一的正确的途径。
在诊疗过程中使用法律法规和诊疗规范，是一种理性的思维过程，是认识疾病的本质的一种方法，所作出的医疗行为是正确的，就会避免过错，诊疗规范和法律法规体现的就是保护。
在诊疗过程中没有考虑法律和规范，等到出错之后，法律和规范就是衡量过错的标准，诊疗规范和法律法规所体现的就是惩罚。
如果依法行医，避免医疗过错，就会减少不安全状态，患者就会体会到医疗安全，就会产生信任，信任之后就会减少纠纷。而如果不遵守规范，就可能看不到疾病的本质，就可能做出错误的判断，就会出现过错，就会受到惩罚，患者就会受到损害，就会破坏信任，就会增加纠纷，患者的不安全可能会造成医生的不安全。这是一个负循环。所以我们需要在诊断和治疗中严格遵守法律和诊疗规范。这样才能做出正确的诊断和治疗，才能避免犯错。
所以，法律不是僵化的条文，不是我们前进的桎梏，法律是我们砥砺前行的保护。法律不是高尚的阻碍，法律是通往高尚和神圣的必经路途。
但是限于专业的壁垒，医生未必对法律有更深的了解，这不是医生的责任。而是人们对法律宣传的问题以及法律在现实中的适用存在一定的问题。所以，“法律+医疗”，不是简单的概念叠加，而是深层次的融合，只有站在法律的角度去理解医疗的本质，让法律和医疗在本质上融合，让医疗相关的法律适合医疗的本质，让案件的处理符合法律和事实，让案件得到公正公平的处理，才能从根本上保证医疗行为的安全性。
有一个例子，很好地证明了误解法律带来的危害。误解法律，让人们偏离了职业的本质，甚至挡住了生的希望。
2007年有一个“拒签事件”，案情并不复杂。有一个孕妇，因为感冒到医院就诊，在治疗的过程中出现病情加重，根据医生的判断，需要剖腹产，由于存在呼吸衰竭和肾功能衰竭，剖腹产也是存在很大的风险，未必一定能挽救孕妇和胎儿的生命，但是不进行剖腹产的后果却是可以预料的，就是患者的死亡。事实也证明不进行剖腹产，患者就会死亡。而孕妇的“丈夫”拒绝在手术知情同意书上签字，医生和医院虽然知道不进行剖腹产手术的后果，但是因为孕妇的“丈夫”不签字，无法进行手术。医生所援引的依据是《医疗机构管理条例》第三十三条的规定。
首先说明的是，对于拒签事件的了解，只是通过网上的道听途说，并没有确切的证据。我在这里所要说明的是在这种情况下，在现有的法律规定的情形之下，医生和医疗机构的这种选择是否符合法律规定。其次需要明确的是，进行手术的后果，挽救孕妇和胎儿的生命只是一种可能，进行手术的后果也可能是无法挽救孕妇和胎儿的生命。
《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
但是我们看一下第三十三条规定的最后一句话“遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”，这是一个兜底性的条款，应该如何去理解呢？
如果是站在医生和医疗机构的立场，我们根据《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，好像是可以作为患者关系人不签字，医生不能进行手术的依据。但是第三十三条的最后这句话，如何理解，如何理解“遇到其他特殊情况”？像拒签事件中的这种情形，关系人在场，但是拒绝签字，但是只有手术才可能挽救患者和胎儿生命的情形，是否属于“遇到其他特殊情况”？
好像局限在这个条文本身，我们无法得出一个明确的结论。但是，我们是否可以再找一下《执业医师法》里有没有相关的规定。
《执业医师法》第二十四条规定，对危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝紧急处置。
执业医师法赋予医师紧急救治义务，不负有任何前置条件，医生因法律赋予的紧急救治义务获得了紧急情况下必须救治患者的权利。这个法律条文可以与前面《医疗机构管理条例》第三十三条“遇到其他特殊情况”相互解释，危急患者，可以不经患者亲属签字而采取紧急救治。而《执业医师法》的效力高于《医疗机构管理条例》，即使两者有冲突，也要适用《执业医师法》的规定。
所以，理解法律，不是仅仅看到法律字面的意思，还要看到它背后承载的精神和原则，更不要局限于一部法律。法律不是不存在，而是你没有找到它，你没有找到它，不是因为它藏得太深，而是你没有用心去寻找。你寻找法律的目的是为了保护自己，所以，你以为找到了。但是，如果你考虑到孕妇和胎儿的利益，你就会穷尽可能去寻找能够挽救生命的一切机会。法律，不是没有，而是我们以为没有。当然医生不是法律专家，我们不能强求每一个医生都通晓法律。但是有一句话是“君子常过”，作为医生和医疗机构承担的是治病救人救死扶伤的神圣的使命，医生和医疗机构在这个问题上是否能够作出进一步的努力，是否能够也需要考虑一下再次遇到类似的问题该如何处理？
《执业医师法》是1995年5月1日公布实施，距2007年已经有12年，不论是法律专家还是医生或医疗机构，是否考虑过，执业医师法规定了些什么，我们又该如何去理解和遵守，而在这12年里，法律就在那里，但是我们视而不见。而2007年拒签事件发生之后，法院并未判决医疗机构承担责任，执业医师法并没有得到贯彻和执行。
实际上，我们抛开法律扪心自问，这件事对与错有那么难分别吗？医生这个职业的本质是什么？对此执业医师法也有明确的规定，救死扶伤，治病救人。面对孕妇的危急状况，医生知道应该如何处理吗？医生是知道的，因为医生认为孕妇必须进行剖腹产才有可能挽救生命。医生想挽救孕妇的生命吗？医生一次次找孕妇的丈夫签字，一次次向有关部门汇报，都表明了医生在尽最大的努力试图去挽救孕妇和胎儿的生命。但是，是什么挡住了医生去治病救人？
是《医疗机构管理条例》第三十三条的规定吗？不是。是人们对法律的浅尝辄止，是人们对法律的误解。所以人们止步于医疗机构管理条例，而不去考虑执业医师法的规定。
法律不会惩罚善行。执业医师法实际上赋予了医生面对危急患者的紧急救治义务，这既是义务也是权利，而且并未附加任何的前置条件。而这种对法律的误解，不在于医生，更多的是现实中对法律错误的适用让人们无所适从。
法律不外乎人情，这里的人情指的是公平、公正。法律是最低的道德，道德是最高的法律。如果我们认为法律和人情、良心发生冲突，那一定是你没有找到最契合的那条法律，而不是法不容情。理解法律，不仅仅是它的条文，还有它背后所承载的法律原则，不仅仅是一个单一的法律条文，而是要找到全部可能相关的法律条文，全面地理解它。片面和僵化地适用法律条文是我们对法律最大的误解，这同样是快速思维的不假思索的体现，而这种误解有时是致命的。就如“拒签事件”，误解法律挡住了孕妇和胎儿生的希望。
第二节
教育未教授学生解决问题的思维方法
医生出现错误是因为快速思维。但是快速思维和慢性思维都是人的一种本能，为什么人们却是习惯于快速思维，而不是慢性思维？
人们习惯快速思维的原因是因为人们并不是清楚明确地知道什么是正确的诊疗思维方法。人们并不知道或者并不清楚明确地知道正确的诊疗思维方式是严格依照法律法规和诊疗规范进行有理有据的推理。
而教育未教授学生解决问题的方法，是形成这一问题的原因。所以我们看到，医生是专业人士，经受到专业的学习和训练，但是有些医生的思维方式与常人并无明显的差别。
（一）大学教育没有教授学生慢性思维，反而是强化了快速思维。
大学没有教会我们诊断和治疗疾病的方法，大学教会我们的是知识和本能地按照快速思维诊断和治疗疾病的方法。面对患者，我们思考的顺序是，先由我们认为的患者的典型症状去确定一个疾病，然后再去“验证”，这实际上是一种快速思维的体现。因为快速思维是由单一的证据，而不是全部证据，得出一个结论。而一旦得出这个结论，就很难再推翻。而在判断的时候，大脑的第一反应起决定性的作用。
而正确的思维方式应该是，由症状推导出几种可能的疾病，然后再逐一确认或者是排除。快速思维和慢性思维的本质区别在于，你想到的是唯一的结论，还是同时并存的不同的几个结论，你是否能在想到好的结果的同时，尽可能多地考虑到可能存在的风险而尽可能早地去防范风险？
大学的时候，上课讲的先是什么疾病，再是症状体征。我们习惯了由疾病去推导症状体征。我们并没有注意到由疾病去推症状体征时是确定的，但是由某一些症状体征去推导疾病的时候，是存在多种不同的可能性的，因为某一种或者某几种症状体征只是某种疾病的必要条件，而不是充分条件。大学并没有教授学生诊疗思维方法，并没有教给学生怎样考虑是正确的，如何避免出错。
所以当我们遇到一个患者的时候，我们并不清楚正确的诊疗思维是怎样的，只能依靠快速思维得出一个具体的诊断和治疗的方法。根据患者的症状体征，我们首先想的是确定一个具体的疾病，然后再去看看患者的症状和体征是否符合这个具体的疾病。在这其中，我们并没有考虑应当怎样去诊断和治疗疾病才是对的，我们并没有考虑到某一种或者几种症状体征符合某一种疾病，并不一定是这一种疾病，而是存在其他的可能。
比如前面讲到的抗生素引发腹泻的案例。患者在脑出血术后常规使用抗生素，我们暂且不论抗生素是否存在适应症。当患者出现腹泻的时候，实际上是存在抗生素并发症伪膜性肠炎引发的腹泻和消化不良引发腹泻或者还可能存在其他原因引起的腹泻。
医生为什么在患者腹泻30天的时间内，没有改变消化不良引起腹泻的这个错误诊断，为什么患者家属已经拿着抗生素的说明书找到他时，他还没有想到是抗生素并发症伪膜性肠炎引发的腹泻呢？
医生在看到患者出现腹泻的时候，医生首先要想的是确定一个具体的原因，而他恰好想起的就是消化不良引起的腹泻。他的思维方式是快速思维，患者腹泻，他想到消化不良是可以引起腹泻的，所以他认为患者是消化不良引起的腹泻。即使他去验证的话，也只是重复这个过程。医生并没有想到抗生素引起的并发症伪膜性肠炎引起腹泻，所以他考虑不到这种可能。所以，即使患者腹泻了30天，但是医生一直不认为自己的决定是错误的，一直坚持认为是消化不良引起的腹泻。
医生并不清楚正确的诊疗思维，所以意识不到诊疗规范的作用，所以即使是患者亲属把药品说明书给他看，他仍然坚持他自己第一反应的决定。因为他不知道应当依据诊疗规范（药品说明书）进行诊断和治疗，他不知道什么是对的，所以他也不知道自己的决定是错误的。
如果医生知道正确的诊疗思维方式，即使一开始诊断错了。当患者家属拿着抗生素的说明书找到他的时候，他就会意识到伪膜性肠炎也可能是腹泻的原因，及时进行检查和治疗，是能够确认腹泻的原因以及正确的治疗措施，患者就可能不会去世。
遗憾的是，大学里我们并没有学习过正确的诊疗思维方式，或者是至少我们没有被明确告知怎样才是正确的诊断和治疗的方法。在我们遇到具体患者的时候，首先想到的是如何找到一个诊断或者是治疗的结论，而不是怎样诊断和治疗才是对的。医生如何去诊断一个疾病，它的方法是什么，它的依据是什么。诊疗规范的意义是什么，为什么要遵守诊疗规范，不遵守着诊疗规范的后果是什么。我们都不知道（清楚）。所以医生在遇到患者的时候，只能是本能地应用快速思维的第一反应去决定诊断和治疗措施。
所以，不知道正确的诊断和治疗的方法（诊疗思维方法）是医生习惯快速思维、出现医疗过错的根本原因。只有建立一个正确的思维方式，严格以法律法规和诊疗规范作为诊断和治疗的依据，脑子里始终有一根弦，才能发现系统1的错误。比如，当在使用抗生素的过程中出现了腹泻，我们应当意识到药品说明书上的伪膜性肠炎是可能发生的，需要进行进一步的确诊或者排除，如果你进行了这些工作，你的医疗过程就是没有问题的，你就不会存在过错，即使出现不良后果，因为已经穷尽可能，也是疾病的自然转归。
而当我们不知道正确的思维方法的时候，如果既往的“经验”和快速思维的第一反应无法得出结论，即使发现问题，也很难解决问题。
就如我们前面讲到的患儿有肱骨髁上骨折术后骨筋膜室综合症的案件，医生已经发现了患儿手术后右臂肿胀、疼痛的异常。但是因为他之前没有遇到过类似的患者，记忆中也没有相关的知识。快速思维无法得出答案。但是他不知道正确的思维方法是依照诊疗规范去诊断和治疗，所以他就想不到去寻找肱骨髁上骨折的诊疗规范，他就想不到去翻翻书。所以就无法解决问题。人们不知道正确的思维方式是人们无法发现快速思维错误的原因，但是，人们不知道正确的思维方式也是人们习惯于快速思维的原因。
而如果我们知道了正确的诊疗思维是依照法律法规和诊疗规范进行诊断和治疗，医生去找一下肱骨髁上骨折的诊疗规范，就可能发现骨筋膜室综合症是肱骨髁上骨折的常见并发症，而患者术后右臂肿胀疼痛就是骨筋膜室综合症的原因，医生就不会面对患者术后的异常情况束手无策。
或许这能够说明，为什么在肾移植的案例中，患者是因为同村一个肾移植术后发热的患者在医院治好作为选择这个医院的依据，而医生将治疗第一个患者的措施照搬到这个患者身上，医生虽然受过专业的教育，但是和患者的思维方式并无差别。遗憾的是这种思维方式带来的却是一个悲剧的结果。
（二）中学的学习，学会的是知识而不是方法
中学的学习，实际上是强化训练慢性思维的过程。可惜的是，有些人并没有把数理化的逻辑推理转化成我们工作中的方法。
经常听到一句话，学好数理化，走遍天下都不怕。我们为什么在初中和高中的阶段要学习数理化，一直没有弄明白。很多时候，我也在想，学那些东西是不是浪费时间。但是，我现在明白了，数理化教给我们的是一种思维方法，我们学习的公式、定理是我们推导的依据，当我们不知道这些公式、定理的时候，可能无法解决问题，或可能得出一个错误的答案。比如，我们知道三角形的面积公式是（底乘高除二），假如，求解三角形的面积是一个问题，我们解决这个问题的方法就是三角形的面积公式。如果我们找不到这个方法，就很难得出答案或者可能会得出一个错误的答案。
放到对医生的诊断和治疗当中，这个方法或公式就是，法律法规和诊疗规范，我们能够根据三角形的面积公式正确求解出三角形的面积，我们也应该知道根据法律法规和诊疗规范可以正确诊断和治疗疾病。
遗憾的是，我们的数理化学习，仅仅是限于高考的分数，我们并没有意识到，高考分数背后的方法或许对我们更为有用。
（三）小学的教育强化了快速思维方式
小学的二年级近似数的学习中有着这样的题目：
例题1：上海磁悬浮列车每小时最快能行驶430米。每小时最快大约行驶多少千米？①400米；②500米；答案是400米。
例题2．胶州湾海底隧道是我国目前最长的海底隧道，它分为路上和海上两部分，其中海底部分长3950米。海底部分大约长多少米？
①3900米；②4000米；答案是4000米。
小学二年级课本上讲解的解题思路是：画图比较距离，将几个数在直线上依次标注出来，看题目中的数字距离答案中的数字哪一个近，哪一个就是正确答案。
第一题好理解，题目中的数字430距离答案中的数字400更近一些，距离500远一些，（430与400相差30;430与500相差70），按照课本上的这个方法，可以确定430的近似数是400。
但是到了第二题，就出现了问题，题目中的数字3950与答案中的数字3900米和4000米的距离是一样的（都是相差50）。按照教科书上面的方法，你就很难选择，两个答案都符合要求。对于学生来讲，对和错的概率是50%。所以学生感到很困惑，不知道怎么去选择。因为他通过课本上教的方法，得不出答案。这不是学生的问题，而是课本上的方法本身是错误的。
《思考，快与慢》一书中讲道：“遇到很难的‘目标问题’时，如果脑海中马上出现了一些与之关联且容易回答的‘启发性问题’的答案，系统1通常便会采取这种‘替代’的做法，采取‘替代问题’的答案。尽管这种方法有时很好用，而有时却会导致严重的错误。
当然系统2可以拒绝这个直觉性答案，或者通过整合其他信息来改变它。但是，一个懒惰的系统2往往会遵守最省力法则，不经检验就认可某个启发式答案。”
实际上，近似数是有原则的，一个是四舍五入，一个是需要确定近似到十位还是百位，还是千位。
通过画图比较“问题中的数字”与“答案数字”的距离远近，替代了近似数的判断原则，这种方法本身是错误的，因为存在例外情形（比如遇到题目中的数字3950和答案中的数字3900、4000的距离相等的时候，就无法得出正确答案），脱离了事物的本质，所以学生会感到迷惑，就可能出错。
这种错误的本质上还是一种快速思维，这种思维方式将“近似数的求解原则”的答案用“比较距离远近”答案进行了替换。看似简化了问题，但实际上答非所问，推理的基础和前提都发生了变化，由此得出的结论很难是正确的。这是一种原则性的错误。采用这种判断方法，不是都会犯错，但是时常有人会犯错。因为它是一种错误的方法，偏离了正确的近似数的确定原则。
如何求解未知数？我们得知道未知数的判断方法或者规则是什么？那么，近似数正确的判断规则是什么？
近似数的规则是四舍五入，近似到百位是看十位，如果十位上的数字大于五则向百位进一，小于五舍去，近似到千位看百位数与五的大小，四舍五入。
所以，求一个近似数，需要两个标准，一是确定四舍五入的原则，二是确定近似到百位还是千位还是其他。这两个标准是我们推理的前提，只有确定正确的标准和规则，才有可能得出正确答案。
所以求3950的近似数，先确定近似数的原则，然后根据近似数的原则确定近似数的结果，3950按照四舍五入的原则如果近似到百位的近似数是4000，而且直接能得出结论，不会出错。而按照课本中的方法，3950和3900、4000两个数的距离是一样的，你就无法判断哪一个是对的，所以错误的概率是50%，所以书本上教的方式是一种错误的推理方法，快速思维。所以，错误的方法虽然不会都出现错误，但是必定会出现错误，而只有正确的方法才能保证每次都能得出正确的结论。
在小学二年级的近似数学习中，我们没有学到规则意识和推理方法，却是强化了或然性推理，不是按照规则去推理，而是偷换概念，这也是快速思维的一种表现。小学二年级的近似数的学习给出的是一个错误的推理依据，教会的是一种错误的推理方法，也使我们偏离了事物的本质。这不仅增加了问题的难度，而且强化了一种错误的思维方式，起到了相反的作用。数学教授的本应是严格的逻辑推理，是一个有理有据的推理，而不是类比。但是它所教授的近似数的求解方法是或然性推理，会引起歧义和误判。而且让学生从小就强化了这种采取“替换答案”（偷换概念）的错误的快速思维方式。
虽然在小学四年级还会学习近似数，但是推理的习惯已经形成了，有些人改了，有些人没改。所以有些人就容易出错。有些事一开始就要做对，如果一开始做错了，再纠正就很难了。
数学的教育，教授的是严谨，而恰恰，在我们应该形成严密推理和思维逻辑的时候，教授了我们错误的方法。而这个方法，确实很多人现在仍然在用。快速思维是我们的本能，这个错误只是快速思维的体现，之所以讲到这个例子，是因为不仅仅是医生，包括编制数学教材的“专家”，教课的老师，一不小心就可能陷入快速思维的错误之中。
而医生在诊断和治疗中的推理的错误就属于方法的错误，忽视了正确的诊断和治疗方法，医生将推理的前提（诊疗护理规范）替换成了以前的个案经验，医生忽视了共性与个性的差别，偏离了事物的本质，出错在所难免。在前面的案例中和这个错误最为相似的是肾移植术后患者发热的案例。医生诊断和治疗是根据一个“类似患者”治疗措施的照搬，用错误的“类似患者的治疗措施”代替了正确的“根据法律法规和诊疗规范进行推理”的方法。结果是忽视了个体差异而出错。
我们还需要考虑的是，小学教科书上的这个问题，存在了许多年。有多少老师是照本宣科，不假思索地认为这种求解近似数的方式是正确的，又有多少学生努力地记忆这种近似数的求解方法，但还是会做错答案？到现在为止，这种近似数的求解方法还是存在于小学二年级的数学课本，这说明我们的老师，教材的制定者也是快速思维的受害者。
（四）教育的本质是教授学生解决问题的方法
我们前面讲到大学、中学、小学都存在一定的问题，为什么会存在这些问题呢？
我们考虑过教育是什么吗，考虑过什么是一种正确的教育吗？难道仅仅是高考、高分吗？难道仅仅是高学历吗？这难道不是我们快速思维作出的第一反应吗？这种认识正确吗？
《失控》一书中定义“学习被定义为个体在活着时的适应性”。“这里所说的学习，是指通过改变行为不断搜索种种可能的适应性。”“进化是一种有组织地变化的架构。进化的工作就是通过创造所有可能的可能性借以栖身的空间，来创造所有可能的可能性。”
虽然上面的这些话比较拗口，也较难理解。但是我认为学习不仅仅是知识，而是一种解决问题的能力。
学习知识固然重要，而更为重要的是学习能力和解决问题能力，让人在遇到问题的时候，不仅是依靠现有知识储备解决问题，而且在没有知识储备的时候，能够知道自己缺少什么知识，如何获取，并且能将新学到的知识用于解决所遇到的问题。
学校教育应当是一种生存或者生活技能的学习，包括生活经验以及相应的知识，教给人们如何去生活、去工作的一种技能。学校教育的本质在于让人学会自我教育的学习能力，自己面对问题，能够找到正确解决问题的方法。
教育自古就有。只不过，一开始的教育，是原始人的自我教育，是一种生存技能的教育。在实践中学习，然后归纳成符号，然后是文字。所以有了文明，有了文化。
而后的教育，是家庭成员之间知识和经验的传播。再后来有了私塾。我认为私塾是现在学校的前身，无非是规模的大小区别以及是否由政府来创办而已，本质是一样的。
学校实际上是教育的一种规模化经营。但是，目前学校教育的误区在于偏离了教育的本质。
教育是什么？我认为教育可以分为四个层次。
一是，学习知识，是将知识从书本上搬到脑袋里，增加知识储备。
二是，学习的能力。是将脑袋里的知识消化吸收成自己的，能用到具体的事，解决具体的问题。
三是，学习的更高一个的层次是，学会解决问题的方法。在脑子里没有知识储备的情况下，知道如何获取所需要的知识，从而解决问题。
学习知识固然重要，而更为重要的是学会解决问题的方法。让人学会一种学习的能力，知道自己缺少什么知识，如何获取，并能用于解决所遇到的问题。教育应当是一种生存或者生活技能的学习，包括生活经验以及相应的知识，教给人们如何去生活、去工作的一种技能。教育的本质在于让人学会自我教育的学习能力，自己面对困难，能够化解困难的能力。当然也需要有足够的知识储备。
四是，教育的终极目的，应该是教育学生的自我认知，找到一种可以坚持的工作，然后找到（创造）真实的自己。
通过知识的学习，学习能力的提高，从而找到自己，知道自己是谁，能干什么，想干什么，知道如何去做自己，甚至是创造自己，而不是以成为别人为目标。教育人相信自己，教育人成为独特的自己，而不是流水线上的产品，一个模子里出来。
成为自己，无论你是一个水泥匠，木工，航天工程师，或者其他，无论是什么，只要是你认可的自己就行。做你喜欢的和你认为自己应该做的事，并且去相信、去坚持。昨天的你的努力和坚持，创造的是今天的自己。你今天的努力和坚持会创造未来的自己。
而目前的问题是，学校教育过分注重了知识储备的学习，而忽视了学习能力的培养，在学生有足够知识储备的情况下，缺乏有效的方法，打通知识与能力之间的通道，更不可能去教育学生自我认知。学校成了工厂，学生成了流水线的产品。学校偏离了教育的本质，学校教育迷失了方向。
中国的很多人取得了巨大的成就，归功于学校教授的知识储备和自己超高的悟性，而不是归功于学校的教育。中国的教育，更多的是注重了教书，而忽视了育人。所以中国的学生很累，他们需要在不断增加的知识储备当中去顿悟，他们在迷茫中寻找，而不是教育的引导。能不能顿悟，靠的是缘分和灵光一现，而不是教育。
（五）自我学习和教育能力缺乏，知识没有上升为方法
我们说教育诚然存在问题，但是总有一些人的方法是对的。所以个人的努力也是存在差别的原因。武术中有一句话是无招胜有招。俗话说，书读百遍，其义自现。人们对诊疗规范的学习，仅仅是浅尝辄止，停留在记忆的阶段。这个时间，诊疗规范还只是一些知识，没有成为一种方法。人们还没有看到诊疗规范是一种诊疗疾病的方法。这个阶段的诊疗规范，还没有成为一种推理的方法。这个阶段的诊疗规范只是靠快速思维的比对和提取激活一些想法。
很少有人能记住诊疗规范的全部内容，总有些内容你是记不住的，总有些时候你会忘记一些东西，而恰巧这些东西是很重要的。所以，当你用快速思维从记忆中提取规范的内容比对的时候，有一些关键的内容你忘了，所以有一些风险你就不会意识到。而这个时间，诊疗规范还没有成为一种方法，你就看不到自己的错误，就很难弥补这个错误，因为你的脑海里根本不存在这个风险。
比如，我们前面谈到的一个肠梗阻的案例。在这个案例中，两家医院的医生已经诊断为肠梗阻，并采取了保守治疗。但是遗憾的是，患者还是去世了。我们现在知道，患者的死亡是因为未能及时手术治疗造成的肠坏死所导致。而未能手术治疗的原因有两个，一是没有按照肠梗阻的诊疗规范要求明确六个问题，特别是没有明确是否属于绞窄性肠梗阻，丧失了手术的时机。二是，在保守治疗无效的时候，没有进行手术治疗，丧失了救治患者的机会。
诊疗规范对于肠梗阻的诊断有明确的要求，需要确六个方面的原因：1．是否肠梗阻；2．是机械性还是动力性；3．是单纯性还是绞窄性；4．是高位还是低位梗阻；5．是完全性还是不完全性；6．是什么原因。其中特别指出对于区分是单纯性还是绞窄性这点极为重要，因为绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。
但是很多人只看到了知识，而没有看到知识背后的诊疗思维方法。诊疗规范实际上是指引医生如何诊断和如何避免过错的方法。严格遵守诊疗规范就能得出正确的诊断和采取正确的治疗措施。
对于肠梗阻而言，明确以上六个方面，基本上就把肠梗阻的原因、特点和危险程度都考虑到了，由此可以作出正确的判断和采取正确的治疗措施。而其中重点强调区分单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的重要性在于，绞窄性肠梗阻因为影响血运，如不及时处理会造成肠道坏死，引发严重后果。区分单纯性和绞窄性肠梗阻可以避免因为肠道坏死造成严重后果，这样规定的目的是为了正确诊断和治疗，也是避免出现过错的方法。
而诊疗规范中之所以规定“保守治疗无效需要进行手术治疗”，也是为了防范出错。虽然在诊断的时候，没有绞窄性肠梗阻的表现，但是有可能是症状不典型而遗漏，或者是存在其他可能导致肠道坏死等严重后果的原因。为了防止遗漏和误判，在保守治疗无效的时候，需要进行手术治疗排除其他存在的风险。
意识不到的风险才是最大的风险。医生并没有意识到诊疗规范的真正的意义，所以也不重视诊疗规范的规定，所以在诊断的时候并没有严格依照诊疗规范的规定明确肠梗阻诊断所需要明确的六个问题，也没有区分单纯性还是绞窄性肠梗阻，所以未能对患者采取正确的诊断和治疗措施，造成了患者死亡。这本来是应该避免的。
当医生只是根据快速思维的第一反应考虑到肠梗阻，而没有意识到绞窄性肠梗阻的严重危害，他意识不到保守治疗有可能会造成患者死亡的严重后果，就很难去改变自己的治疗措施。而如果诊疗规范消化吸收了，医生就会明白为什么肠梗阻的诊疗规范需要明确六个方面，就会明白为什么必须明确是单纯性还是绞窄性肠梗阻，就会明白绞窄性肠梗阻为什么必须立即进行手术，也就会明白保守治疗无效为什么要手术治疗。如果医生严格遵守诊疗规范，就不会出错。医生对正确诊疗思维方法的忽视，导致医生忽视具体的诊疗规范，而医生对诊疗规范的不熟悉，又导致医生很难采取慢性思维进行推理，所以，医生只能是使用快速思维进行诊断和治疗。
这个案件对我的触动很大。因为，肠梗阻的规范明确具体，患者仅仅是一个肠扭转，及时手术是可以避免死亡的悲剧的。而且，从发病到死亡有十几天的时间，完全有充足的时间，在这十几天里，患者的腹痛并未减轻，这些疼痛实际上是在提醒医生的判断是错误的。但是患者还是到最后出现了肠坏死，虽然进行手术，但是为时已晚，还是造成了患者死亡。
每一个规范的规定都不是毫无用处，但是医生为什么不去遵守它。如果能够翻翻书，看看规范，完整地按照肠梗阻的规范去诊断和治疗，患者就不会死。但是没有如果，没有假设，没有也许。
每一个规范都有它存在的意义，而只有医生意识到诊疗规范的真正意义，才能意识到诊疗规范在诊断治疗中的重要性。而诊疗规范只有消化吸收，知识才能转化为一种方法，才能用到具体的疾病，解决具体的问题，避免出错。
要避免医疗过错，诊疗思维方法是一个方面，而对知识的消化吸收也是一个很重要的方面。只有将脑袋里的知识消化吸收成自己的，把知识变成方法，才能用到具体的事，解决具体的问题。
消化和吸收是一个过程。就像吃饭一样，不是说吃进去身体就能用了，还得有一个消化、吸收的过程。如果不消化，吸收不了，知识不能转化为能力，消化还是一个去粗取精的过程，把精华留下来，去除糟粕。
而学习一样，知识学习了，记在脑子里，只是一个储备和存放，没有消化和吸收，成不了能力，你不会用。甚至学过的也会忘了。消化还是一个辨别真伪的过程，有一些是错的，要甄别出来，有一些复杂的要简化。一些松散的知识要形成一个有机的整体。只有当知识消化吸收进入脑子，就像食物消化吸收进入血液一样，只有消化分解成精华，才能为我所用。
“神经可塑性”告诉我们，快速思维是一种精神轨道，慢思维也可以形成一种精神轨道，所以，当医生理解了诊疗规范的意义，在诊断和治疗中不断地运用，正确的诊疗思维方法也会自动反应成为一种好的习惯。
当你形成正确的诊疗思维习惯，即使你对规范不熟悉，但是你知道到正确的推理依据为法律法规和诊疗规范，你就会想到去寻找诊疗规范，根据规范去诊断治疗，也是可以避免出错的。但是你如果对诊疗规范不熟悉，有时出于省力和效率，你还是会选择快速思维作出决定。除非你时刻保持警惕。但是时刻保持警惕会让你疲于奔命。所以，形成正确的诊疗思维习惯是必需的，但还是不够的，因为，如果对诊疗规范不熟悉，出于效率、时间紧迫、注意力不足等因素，你还是有可能采用快速思维，还是可能出错。
当你面对不熟悉的规范，并不是拿过来就能用。你得理解、思考，归纳，你得明白诊疗规范的内容才能运用它。这耗费你大量的时间和精力。而一个患者可能涉及多种系统的疾病，可能涉及不同的规范，如果每一个都是严格按照规范，你将很难开展工作，没有足够的时间让你去从头学习诊疗规范。并且诊疗规范未必触手可及，规范即使可以查，你未必有时间，即使有时间，你也未必一能找得到你需要的规范。
所以，即使你知道正确的诊疗思维，如果对诊疗规范不熟悉，严格遵守诊疗规范需要耗费你大量的时间和精力，当你时间紧迫或者是意志力不足，大脑可能还是采用更为省力、迅速的快速思维，还是容易出错。
为了避免这样的错误，就要求我们在平时的学习中不断积累、归纳、总结、整理，将规范所要求的细化整理、简化成便于记忆和操作的流程，大脑才能按部就班地思考，避免出现擅离职守或者自动放弃。只有将规范知识消化吸收到血液里成为你的本能，你才能在第一时间采用慢性思维去考虑问题，使用诊疗规范作为你推理的依据。
而正确诊疗思维的熟练，诊疗规范的归纳、整理、吸收、消化，简化为一个便于记忆和操作的系统流程的过程，形成书面的材料，随时可以拿来就用，让大脑明确地知道第一步做什么，第二步做什么，大脑可以按部就班的思考，避免大脑中途开小差，走岔路，这就是知识管理。
第三节
知识管理
医疗过错的根本原因在于诊疗思维方式的错误。快速思维方式是人们犯错的原因，又让人们很难发现这种错误的原因。在忽视或者不是清楚明确地知道正确的诊疗思维方式的情况下医生习惯于采用快速思维作出决定，而在这种情况下，慢性思维由于不知道什么是对的，也很难发现错误。
而即使知道正确的思维方式的情况下，在时间紧，注意力不集中以及诊疗规范不熟悉的情况下，大脑也会采取省力的方式，快速思维作出决定，还是容易出错。所以避免出错不仅要建立正确的诊疗思维方式，还得熟悉相关的诊疗规范，把严格遵守（法律法规）诊疗规范形成一种本能的自动反应，这个过程就是知识管理。知识管理包括三个方面。
第一是建立正确的诊疗思维方式。
通过前面的论述，我们知道正确的思维方式是严格遵守法律法规和诊疗规范，以患者的全部症状体征作为推理的基础，以法律法规和诊疗规范作为推理依据，得出一个有理有据的推理，这个推理应该考虑到多种可能，而不是一个确切的结论，而且需要在治疗的过程中不断地反思，争取找到疾病的本质。
第二是熟悉具体的诊疗规范。
对具体的规范得进行归纳、整理和总结，分解成好操作的流程和步骤。把规范放在触手可及的地方，在实际的应用中不断地反思和总结，形成规范的流程，按部就班地思考，避免犯错。
第三是对错误的反思和总结。
错误带来的不仅仅是破坏性，还有重建性。理性对待错误，吸取教训，避免再次犯错，也是知识管理的一个重要方面。
（一）知识管理可以避免因大脑的自动放弃而犯错
《思考，快与慢》一书中讲到，人工作有一个最大极限，如果超出这个极限，人们就会自动放弃。
该书中讲到一个测试：“首先编一串不同的4位数数字，并将这些数字写在一张索引卡上，然后在桌上放一张空白的卡片，你即将要执行的任务叫作加1。具体做法是：敲打出稳定的节奏（最好有一个节拍器，并将其设定为一秒一拍）。移动空白卡纸，大声读出数字，然后等两个节拍，说出一个新的数字（这个数字是将原来的那个数字的每一位都加1得来的）。例如：卡片上的数字是5294，新的数字是6305。另外跟上节奏很重要。很少人在加1任务中能胜任超过四位数的数字。
赫斯发现，瞳孔就像是大脑运转的灵敏指示器——它们在人们进行乘法运算时会扩散，在人们解决更为困难的问题时扩散得更大。与立刻重复一个7位数相比，4位数加1任务会使瞳孔扩散得更大。加3任务则更为困难，这项任务是《思考，快与慢》作者所观察到的要求最高的任务。仅仅在前5秒，瞳孔扩散了50%，心跳每分钟加快了7拍。这是一个人能达到的最大工作极限——如果超过这个极限，人们会自动放弃。当给实验受试者的数字超过他们所承受的范围时，他们的瞳孔就会停止扩散或者是收缩。”
当医生面对一个患者，考虑如何诊断治疗的时候，如果觉得过于难，大脑就会自动放弃。虽然有时不是完全地放弃思考，但是系统2已经放弃了理性的思考，转由系统1根据第一反应作出决定。
骨筋膜室综合症的案例所体现的是医生对诊疗规范不熟悉和不清楚正确的诊疗思维方法所导致的大脑的自动放弃。
患儿因右侧肱骨髁上骨折进行手术治疗，医生在术后已经发现患儿右臂肿胀、疼痛，但是并没有采取有效的措施，最终是放任了问题的存在而造成了患者右手残废的严重后果。
我们知道医生的过错在于没有及时诊断出患者出现的是骨折的并发症骨筋膜室综合症，没能采取及时的治疗措施。但是让我们困惑的是，医生为什么没有考虑到是骨筋膜室综合症呢？教科书上肱骨髁上骨折的并发症就有骨筋膜室综合症，医生可能是忘了。但是，为什么不去翻书呢，为什么不去看看书上肱骨骨折的并发症是什么呢？
医生不知道肱骨髁上骨折的并发症是什么，不知道骨筋膜室综合症的诊疗规范是什么，是出错的一个原因。因为如果医生知道上述规范，就不会出现错误。而忽视或者是不清楚在诊疗过程中需要严格遵守诊疗规范是另一个原因。因为如果知道正确的诊疗思维方式，即使不知道上述诊疗规范，如果想到去查查相关的诊疗规范是什么，也是有可能找到相应的诊疗规范而作出正确的诊断和治疗，避免出错的。而主观意愿不足，也是一个很重要的原因。因为最终患儿右臂肿胀、疼痛的问题并没有解决，但是医生容忍问题存在，没有继续寻找异常的原因，实际上是放弃了对这个存在问题的原因的追根求源。
或者是不清楚正确的诊疗思维方法让医生感到束手无策，又或者是医生清楚正确的诊疗思维方法，但是面临重新学习规范而感到困难，医生在患者存在的右臂肿胀、疼痛的问题没有解决的情况下，放弃寻找这个问题的解决方法，容忍问题的存在，这是大脑的自动放弃。大脑因为超出自己承受的难度范围而自动放弃。我们可以认为是大脑彻底放弃了这个问题的思考，也可以认为大脑采取系统1进行考虑，没有得出结论，系统2放弃理性思考。但是如果有足够的意志力，要求自己对存在的问题考虑解决的方法，因为医生已经发现问题，医生如果不容忍问题的存在，积极寻求解决的方法而不放弃，也是有可能想出正确的诊断和治疗的方法。比如，还可以到更高一级的医院去问一下，或者是去查查相关的书籍、网上的资料，总之，问题不解决，就不能置之不理。已经发现了问题，但还是没有避免出错，要比没有发现问题更为遗憾和可惜，因为离真相仅有一步之遥。
如果医生知道诊疗规范，或者知道正确的诊疗思维方法，或者是不放弃寻找患者右臂肿胀、疼痛的原因，医生都有可能经过不断的思考作出正确的诊断和治疗。只有上述的三个问题同时存在，才可能导致本案出现的大脑自动放弃所导致的容忍问题存在而未能解决的过错。
所以建立正确的思维方式，学习和熟悉诊疗规范，在医生遇到问题的时候，医生就不会像这个案例中一样束手无策。医生是可以通过正确的诊疗思维的指引，进一步寻找诊疗规范，从而作出正确的诊断和治疗，是可以避免大脑出现自动放弃，从而避免错误的出现。
肾移植术后发热的案例所说明的是大脑采取快速思维的替代答案，这是系统2自动放弃而导致的犯错。
就如前面讲到的肾移植术后发热的案例，虽然患者入院时已经不发热，但是医生仍然采用和上一个“肾移植术后发热的患者”相同的治疗措施。忽视正确的诊疗思维方法导致医生忽视了诊疗规范而采取“替代性答案”。
患者是肾移植术后，虽然激素和抗生素不是肾移植术后患者的禁忌症，但是激素和抗生素应该是慎重使用的，医生应当考虑激素和抗生素的使用是否符合诊疗规范。患者如果存在发热，需要考虑感冒、支气管炎、肺炎等疾病的诊断和鉴别诊断，医生的诊断、鉴别诊断以及治疗都应该符合这些诊疗规范。
严格按照诊疗规范进行诊断需要大脑努力学习和思考这些规范中的特点与不同，从而作出诊断和鉴别诊断，这是需要耗费大量时间和精力的。这个时候，系统2往往因为过于困难而自动放弃，擅离职守。
如果医生不知道正确的诊疗思维方法，就会采取快速思维作出决定，就可能因为忽视规范而出错。
即使医生知道正确的诊疗思维方法，如果遇到的患者过于复杂，比如像肾移植患者发热的这个案例，涉及多个不同的诊疗规范，而医生对这些诊疗规范又不熟悉，医生也很难要求自己去寻找相应的规范，并且按照诊疗规范去诊断和医疗。因为系统2往往会因为过难而自动放弃理性思考。
医生往往会采取快速思维作出决定，从而听从快速思维的第一反应作出一个决定，而不是根据诊疗规范，但是这个决定因为未遵守诊疗规范而容易出错。就像这个案例，医生的快速思维迅速找到了一个“替代答案”，用以前类似患者的治疗措施（激素和抗生素）进行治疗，但是忽视了诊疗规范，所以出错了，所以这个患者去世了。
严格遵守诊疗规范，按照正确的诊疗思维去诊断和治疗，医生可以按照诊疗规范的指引，做出正确的诊断和治疗，是可以避免出错的。但是熟悉相应的规范也是必需的。所以建立正确的诊疗思维方式和熟悉诊疗规范，都是知识管理的内容，它可以避免因大脑的自动放弃而犯错。
所以我们现在知道，为什么诊疗规范在那里，就是不用了，为什么教科书就有骨筋膜室综合症的诊疗规范，医生就是不去翻书了？因为当记忆中没有相关的诊疗规范或者是不熟悉诊疗规范，大脑因为过难，已经自动放弃了理性思考，要么根据大脑的第一反应得出一个结论，要么就是任由问题的存在不去解决，所以就很难去寻找规范，甚至连书都懒得翻。在这种情况下出现错误，在所难免。
（二）建立正确的诊疗思维方式可以避免因精神动力不足与反思缺陷而出现错误
《思考，快与慢》一书中讲到一个逻辑论证的问题。
“所有的玫瑰都是花。
有些花会很快凋谢。
因此，有些玫瑰也会很快凋谢。
大部分学生（受试者为大学学生）觉得这个推论是合理的，实际上，这个论证是有问题的，因为玫瑰可能不会很快凋谢。
貌似正确的答案会马上在大脑中显现，摆脱这种现象需要作出努力。
因为坚信自己的观点，认为‘这是对的，是对的’便使人很难去验证自己的答案是否符合逻辑，大多数人根本不愿费力去想明白这个问题。
这个实验得出的结论是：当人们相信某个结论是正确的时候，他们可能会相信支持这个结论的论证，哪怕这些论证不正确。如果系统1参与到活动中来，人们总会先得出结论，然后才进行论证。
在这个小实验中，答错问题显然在某种程度上说明了其原因是精神动力不足。
这些学生只要不想接受脑海中出现的似乎正确的答案，就能够解决更难的问题。若他们满足现成的答案而不想去思考则会很麻烦。用“懒惰”形容这些年轻人的自我检测及其系统2似乎有些刻薄，但是并非不公平。避免思维上懒惰的人可以叫作“勤快人”。他们更机警，思维更活跃，不会满足于貌似正确的答案，对自己的直觉也常持怀疑态度。心理学家基思·斯坦若维奇认为他们更为理性。
斯坦若维奇认为，系统2有两种泾渭分明的“思维”。其中一种思维，他称其为算法。负责的是慢思考和要求很高的计算活动。不过，斯坦若维奇认为，高智商并不能消除成见。要想消除成见，还需要具备另一种能力，他称其为理性。在他看来，肤浅的或者惰性思考是一个反思缺陷，是一个理性错误。”
精神动力不足、反思缺陷和大脑的自动放弃的区别并不大，都是主观意愿的不足，只是程度有所区别。如果非要说区别，后者是因为目标问题的难度超出大脑承受的限度而放弃，比如医生虽然知道正确的诊疗思维，但是由于涉及的诊疗规范过多，对大脑来讲超出了承受的限度，大脑（系统2）被动地放弃；前者所面临的目标问题并不难，只是系统2的懒惰，比如医生并不知道正确的诊疗思维方式，习惯于系统1快速思维的自动反应，系统2根本就不去考虑这个结论的对与错，系统2并未启动，擅离职守。
在前面谈到的一个患者脑出血术后出现腹泻的案例，可能就是属于精神动力不足、反思缺陷。
患者脑出血手术后，医生为患者使用了抗生素，在使用抗生素的过程中出现了腹泻。虽然抗生素的说明书上讲到抗生素可以引起伪膜性肠炎从而引发腹泻，虽然患者家属也把说明书拿给医生看了，也问过医生患者的腹泻是不是和抗生素有关。但是医生一直坚持患者腹泻的原因是消化不良，直接否定了伪膜性肠炎引起腹泻可能。即使患者腹泻了30天，一直没有好转，医生也没有改变自己的决定。
但是事实上，患者在使用抗生素的过程中出现腹泻，是存在抗生素并发症引起腹泻的这种可能，并且患者最终腹泻30天后去世的情况也从另一个方面印证了这种可能性。
为什么医生得出消化不良导致的腹泻之后，忽视了抗生素并发症引起的腹泻这种可能呢？为什么腹泻了30天，医生还考虑不到是抗生素的问题呢？
我个人认为，是医生不清楚正确的诊疗思维方式，医生并没有意识到严格遵守诊疗规范才是正确的。医生并没有意识到自己的诊疗方式是存在问题的，所以他只是根据快速思维作出决定而不是理性思考。即使他知道患者的腹泻并没有好转，他怀疑自己的结论而去验证的话，他还是重复快速思维这个过程，还是得出同样的结论。这种精神动力不足和反思缺陷，反映出的是医生习惯于快速思维的不假思索，虽然医生并没有意识到，在他的潜意识里，他只是希望尽快得出的是一个结论，而不管这个结论的正确与否。
（三）自我损耗导致直觉性错误的出现
《思考，快与慢》一书中讲道：“自我控制和认知努力是大脑的工作形式，这一观点已得到广泛认同。有几项心理研究表明，人若既有认知任务在手又同时受到诱惑的影响，就容易屈从于诱惑。
刻意掌控意志和进行自我控制很辛苦。如果你必须强迫自己去做某件事，而此时这件事又面临一个新的挑战，你就会很不情愿或者根本无法自我控制。这种现象命名为自我损耗。
存在自我损耗的人面对困难的任务时，会表现得比通常情况下更轻易放弃。在自我损耗的人群中，直觉性错误经常发生。
但是这些错误并非不可避免，只要你真的想做，就一定能做到。在实验中，如果受试者有强大的动力抑制自我损耗的影响，他是完全能够做到的。”
《思考，快与慢》一书中还讲道：“‘心流’，一种无须作出努力的状态。体验过心流的人将其描述为‘一种将大脑毫不费力地集中起来的状态，这种状态可以使人忘却时间概念、忘掉自己、也忘掉自身问题’，他们对这种状态所带来的愉悦感的描述非常吸引人，米哈里称之为‘最优体验’。心流巧妙地区分了两种努力形式：对任务的关注和对注意力的严格控制。以每小时150公里的速度骑摩托车和在象棋大赛中角逐都需要付出努力，然而在心流状态下，集中注意力关注吸引人的事并不要求自我控制。因此，我们要将所有的资源都用于手头上的任务才好。”
我们前面讲到医疗过错的原因在于人们反思缺陷和精神动力不足。但是为什么人们会存在精神动力不足和反思缺陷呢？因为人们没有从工作中获取能量和动力，工作本身并不能带给我们动力。医生并没有专注于疾病的诊断和治疗，而是为了治病救人之外的目标而去工作。比如，大多数人只是为了获取工资、奖金而无奈地工作，不得不去工作。在这种情况下，人们需要消耗巨大的能量强迫自己努力地工作，这就是“自我损耗”。当医生存在自我损耗，消耗了大量的能量去强迫自己工作，大脑很难再有精力去仔细考虑如何诊断疾病才是正确，所以医生（潜意识里）想的只是迅速而省力地完成这个任务，而忽视了这个结果的正确与否。
造成医生自我损耗的因素很多，对工作环境的不满意，对工资待遇的不满意，对于晋升职称的不满意，或者对自己的付出没有得到相应的回报而产生愤怒。当医生不能从内心认可自己的工作，或者自己的付出没有得到正确的评价，就有可能会对工作产生抗拒和厌恶。但是为了生活，又不得不从事医生这个职业，所以不得不强迫自己工作，这就存在自我损耗。而内心的怨恨多大，自我损耗就有多大，医生大多数的能量都被自我损耗消耗殆尽。如果遇到一些不熟悉的疾病，你会很难有能量自我控制，很难严格要求自己遵守诊疗规范，而在这种情况下，快速思维会因为迅速、省力作出决定而成为首选的诊疗思维方式。这时候医生（潜意识里）关心的只是一个答案，而不是这个答案的对错。因为在自我损耗的情况下，潜意识里，医生想的是尽快从这个工作中逃离，而不是享受这个工作。
但是，有些医生，是能够做到很少出错，甚至是不出错。他们严格要求自己，遵守诊疗规范。这些医生面对的现状和出错的医生面对的现状是相同的，区别在于对待工作的态度。当医生专注于工作的时候，所体会到的是“心流”而不是自我损耗。医生专注于工作本身，就能在面对患者的时候有足够的精力进行自我控制，在诊断和治疗的过程中就会严格遵守诊疗规范，避免直觉性错误的出现。
有时候累，不是因为工作，而是人们对工作的态度。自我损耗是累的原因。人们并没有专注于工作本身而是希望获得来自于工作之外的利益或者是诱惑。
当医生背负着不情愿和压力的时候，就会出现自我损耗，就容易出现错误，除非他有强大的责任心，不断地提醒自己避免犯错。但是往往，人们很难时刻警惕，老虎也有打盹的时候，所以出错在所难免。
（四）利用“最省力法则”避免出错
既然存在大脑的自动放弃，精神动力不足、反思缺陷以及自我损耗，那有没有方法去对抗或者是避免这些问题，能够避免或者减少在工作中出错呢？
《思考，快与慢》一书讲道，“当你对执行一个任务越来越熟练时，需要付出的努力程度就会降低。对大脑的各项研究表明，与行动相关的活动模式会随着熟练程度的加强而变化，一些大脑区域将不再参与其中。普遍的最省力法则不仅适用于体力活，还适用于我们的认知行为。”
《拖延心理学》一书讲到的改变的第四个阶段是“无意识行动”阶段，在这个阶段，应该做的事情成为一个习惯，我们毫不费力甚至不假思索就可以做到。
上面两本书所讲的是神经的可塑性：当你熟练地使用一种正确的思维模式时，会改变旧的神经连接，建立新的神经连接，就会形成“精神轨道”，大脑会自动地适用这种模式而不需要付出更多的努力。
如果我们坚持正确的诊疗思维方式，严格遵守法律和诊疗规范，虽然一开始比较难，但是我们想做也是能够做到的。而随着我们的努力和训练，到最后就会形成一个习惯，自动地毫不费力地去遵守法律和规范。而在这个过程中，我们可以通过“最省力法则”管理我们的思维活动，避免大脑超负荷运行。
《思考，快与慢》一书讲到，“面对难的挑战任务，我们通常会分为几个简单的步骤来执行任务，以避免大脑超负荷运行。这样的话，我们可以将中间结果储存在长期记忆中或者是记在纸上，而不是简单地堆积在工作记忆中。我们不紧不慢地绕着远路向目标靠近，通过最省力法则管理我们的思维活动。”
这个过程实际上是规范的事先的学习和归纳，把诊疗规范分解成可以操作的流程和步骤，形成书面的文件，可以减轻大脑在诊断和治疗疾病时的思考负荷，避免因为问题过难而自动放弃。这个过程就是知识管理，包括两个方面的问题。
第一是正确的诊疗思维方式。我们得知道怎样是一种正确的思维方式并且不断地重复和推演。我们得清楚地知道并且时刻牢记正确的思维方式是严格遵守法律法规和诊疗规范：以患者的全部症状体征作为推理的基础，以法律法规和诊疗规范作为推理依据，得出一个有理有据的推理，这个推理应该考虑到多种可能，而不是一个确切的结论，而且需要在治疗的过程中不断地反思，争取找到疾病的本质。
第二是对具体的规范得进行归纳、整理和总结，分解成易于操作的流程和步骤。就如飞机的起飞清单，涉及成千上万的指令，大脑不可能记住，但是按照起飞清单的指引，大脑可以按部就班地思考，保证严格执行飞行指令，避免出错。所以，把规范放在触手可及的地方，在实际的应用中不断地反思和总结，形成规范的书面流程，大脑可以按照流程的指引，一步一步地去做，大脑会按部就班地思考，不会耗费太多精力，不会出现自动放弃，从而可以避免犯错。而对于已经出现的错误，我们需要从错误中吸取教训，避免再次出错，这也可以认为是知识管理的一部分。
（五）知识管理的作用：树立和强化正确的思维方式，积累经验和吸取教训，避免或者减少出错
1．树立正确的诊疗思维方法，增强理性思考，有意识地要求自己三思而后行，避免采取快速思维的第一反应，可以避免出现错误
就像前面所说的一样，虽然存在种种的原因，包括自我损耗、包括快速思维的自动反应，但是如果我们心里始终绷着一根弦，那就是严格遵守法律和诊疗规范，依法规范行医，想到多种可能，就能够发现快速思维作出的决定是错误的，就可以改正错误，避免出错。
就像前面所讲到的患者脑出血术后出现腹泻的案例，如果医生知道正确的诊疗思维方式，患者就有可能不会去世。
患者在使用抗生素的过程中出现腹泻。抗生素的说明书上明确写着，并发症伪膜性肠炎可以引起腹泻，必须立即停药。如果医生树立一个正确的诊疗思维方法，知道诊疗规范是诊疗行为的依据，就能够意识到自己的第一反应有可能是错误的。如果医生遵循药品说明书的指导去停药，或者进一步查找腹泻的原因，就有可能找到腹泻的正确原因，就可能采取正确的治疗措施，就不会出错，患者就有可能不会去世。
而对于患儿肱骨髁上骨折，术后出现骨筋膜室综合症的案例，如果医生知道正确的诊疗思维方式，患儿的右手就可能不会残废。肱骨髁上骨折术后，患儿出现右臂肿胀、疼痛，即使医生以前没有遇到过这种情况，如果医生知道正确的诊疗思维方式，知道是以诊疗规范作为推理的依据，医生就可能去查书或者相关的规范，就能发现患儿出现的骨折并发症是骨筋膜室综合征，就能够做出正确的诊断以及采取相应的治疗，就能够避免犯错，患儿的右手就可能不会残废。所以，树立正确的诊疗思维方法，是能够指引医生作出正确的诊断和治疗，避免出错，避免患者受到不必要的伤害。
2．树立正确诊疗思维方式，把诊疗规范分解成一个个的步骤，并形成书面流程，大脑可以按图索骥，避免因大脑出现自动放弃而犯错
如果有一个病例没有遇到过，在大脑中没有相关诊疗规范的储备，往往会出现束手无策的情况。就像肱骨髁上骨折术后出现骨筋膜室综合症的案例，医生发现了患儿术后右臂肿胀、疼痛的异常，但是没有找到解决问题的方法，未能避免患儿右手出现残疾。原因在于医生不清楚正确的诊疗思维方法，虽然发现问题，但是不知道如何解决问题。
如果把正确的诊疗思维方法分解成步骤：1．分析病情，归纳出问题；2．寻找相应的诊疗规范；3．按照规范进行判断和决定。把严格遵守（法律法规）诊疗规范分解成这几个具体的步骤，可能大脑就会按部就班地去考虑问题，就不会超出大脑负荷，避免因大脑自动放弃而犯错。
对于肾移植术后患者发热的案例，医生为患者采取激素和抗生素治疗的依据是因为上一个类似的患者采取激素和抗生素治疗，“治好了”。但是这个患者却没有“治好”，最终造成患者死亡。医生采用“替代性答案”因为违反诊疗规范而出错，而医生采取“替代性答案”的原因可能是因为医生对激素和抗生素的诊疗规范不熟悉，对支气管炎以及感冒，甚至是肺炎的诊疗规范也不熟悉，所以在遇到这个患者的时候，医生即使知道正确的诊疗思维方法，也很难按部就班地按照诊疗规范的要求去做，因为从头学习这么多的诊疗规范，可能超出了大脑的负荷，大脑很可能会自动放弃，而选择快速思维作出一个决定。
如果医生能够严格按照诊疗的步骤去执行，1．分析病情，归纳出问题；2．寻找规范；3．按照规范进行判断和决定，最终也是能够解决问题的。但是这在临床实践中并不现实，因为医生面对的不是一个患者，医生没有足够的时间从头学习诊疗规范。所以，事先的诊疗规范的知识储备是必要的，而对于诊疗规范总结归纳成为一个书面的流程是可行的。
把诊疗规范分解成具体的步骤，第一步做什么，第二步做什么，需要注意什么问题，可能出现什么问题，相应的对策是什么，并且形成书面文件，既便于记忆，也可以避免一旦忘记，可以按照书面的流程一步步地去做，避免遗漏。而在不断地熟悉和重复的过程中，大脑会产生印迹，大脑按照正确的诊疗思维方式也可以迅速和不费力地作出决定。
3．不断地重复，大脑可以形成正确“精神轨道”自动反应，既能保证准确率，也能提高效率
当我们事先对于规范进行整理和归纳的时候，我们的大脑就会有记忆，系统的归纳和整理，也便于记忆。如果重复得足够多，我们就能记住。即使记不住，有一个书面的东西，也可以节省查找规范和归纳整理的时间，可以拿过来直接用，这样就保证了效率和准确率。
而大脑有可塑性特点，如果正确的思维方式一直重复，大脑就可以形成精神轨道，大脑就会把默认选项调整为慢性思维，就会自动地采取正确的思维去考虑问题，大脑通过不断的训练，会越来越快。
写到这里，忽然间似乎明白，前面讲的肠梗阻的案例，为什么医生都是诊断到肠梗阻，都没有去区分单纯性还是绞窄性肠梗阻，是高位还是低位等几个方面，为什么在保守治疗无效的情况下没有采取手术治疗。
因为，医生可能知道肠梗阻的诊断和治疗规范，但是并没有熟悉到一提肠梗阻，就知道需要明辨的六个问题是什么，就明白为什么区别绞窄性肠梗阻很重要，为什么保守治疗无效需要手术治疗。对于绞窄性肠梗阻如果不及时解除梗阻容易造成肠道坏死，引起严重后果的风险，可能在学习规范的时候并未引起重视，所以在遇到具体患者的时候就考虑不到这些风险。所以就会忽视单纯性和绞窄性肠梗阻的辨别，所以就出现了错误。
但是，怎样才能避免出现这样的错误？诊疗规范得消化、吸收，才能为我所用。
和吃饭一样，如果只是吃进去了，但是还没有消化吸收。尽管胃是饱了，但是，这些食物还无法被身体利用。只有食物消化，吸收了，食物所含的营养和能量进入血液之后，才能为身体的活动和大脑的思考提供能量养分。所以，你知道诊疗规范，没有“消化吸收”，可能也不会用。你得把诊疗规范消化吸收之后，总结归纳出其中的“营养”（诊疗规范的流程），才能够为我所用。
对于肠梗阻的规范而言，诊断无非需要明辨六个问题：1．机械性还是动力性；2．是否存在梗阻；3．单纯性还是绞窄性；4．低位还是高位；5．完全性还是不完全性；6．什么原因引起的梗阻。
而对于绞窄性肠梗阻需要立即手术，因为绞窄性肠梗阻，血运受到影响，肠腔就容易坏死，就可能出现休克、甚至死亡等严重并发症。
在保守治疗无效的情况下，也需要及时手术治疗，避免出现肠道坏死等严重并发症。
这是肠梗阻规范的核心的内容。所以，如果你事先能够进行分析和归纳，一遇到肠梗阻的患者，就按照诊疗规范的要求去明确诊断所要求的六个方面，以及治疗所注意的问题，是可以避免犯错的。而不断的重复，是可以形成“精神轨道”，大脑是能够达到迅速作出决定而又能保证准确的。所以不断的重复，是知识管理一个很重要的方面。
当然，就个案来讲，即使你记不住肠梗阻的规范也不要紧，只要记得先去找肠梗阻的规范，按照诊疗规范的要求一步一步地去做，也是能够作出正确诊断和治疗的。对于医生来讲，知道去查规范是好的，但是回回都查规范，也是不现实的，因为你没有足够的时间。所以还得提前学习和总结诊疗规范，实际上你对患者的诊断和治疗，不是你见到患者的时间，而是在你见到患者之前对诊疗规范的熟悉或陌生决定了你对患者作出的诊断和采取的治疗是否正确。
所以，对于具体诊疗规范的学习，包括以下几个方面：
（1）诊疗规范的学习，对诊疗规范梳理和归纳，找出重点和特别需要注意的地方，形成书面流程，尽量做到熟悉。
（2）记忆总会有错，诊疗规范要在触手可及的地方。诊疗规范尽可能要全，不断更新。一是学习，二是在有疑问的时候需要验证。
4．知识管理还包括总结经验，吸取教训
有好的经验需要及时总结。出现错误，需要分析原因，吸取教训，避免再次的犯错。
知识管理的作用在于，训练自己的诊疗思维和技术水平，将自己的思维调整到慢性思维模式，在不断的重复之中做到既快又准。
知识管理更为重要的是形成可以传播和复制的书面成果。可以让其他人借鉴，避免重复劳动，其他人可以节省时间和精力，在这个基础上继承和发扬。只有在这个基础上，整体的诊疗水平才能够有所提高。遗憾的是，现状是，经验没有总结，错误没有避免，所以正确的没有发扬，错误还在重复。
（六）缺乏知识管理与出错互为因果
缺乏知识管理导致的后果是人们习惯快速思维作出决定，而习惯快速思维又导致人们忽视知识管理。而忽视知识管理所导致的严重后果是重复劳动造成大量人力浪费，医疗技术、经验、诊疗思维方式没有继承，更没有发扬。
医疗行为安全，是指医生严格按照法律法规和诊疗规范的规定依法行医，患者受到恰当的必要的治疗，医生受到应有的尊重，用法律思维去考虑诊疗问题，防范医疗过错，提高医疗技术水平，从而提高患者的安全程度和维护医护人员的职业尊严。
医生忽视诊疗规范是因为有些医生并没有考虑怎样诊断和治疗疾病才是正确的，没有考虑出错的真正原因是什么，而又如何去避免。
而有些医生清楚正确的思维方式是什么，也有诊断治疗的经验，但是没有进行总结，也没有进行有效的传播和发扬。他们优秀的经验仅限于他自己或者是熟悉的人之间，他们的思考和努力并没有发挥到最大的作用。
有时候觉得工作很忙，很累，好像疲于奔命。不是工作本身的问题，而是在于我们仅仅是重复劳动，没有改进，停留在低水平的重复。
就像很多律师一样，之前做过的案子，做完了就完了，没有总结、归纳、整理，以前的劳动没有转化成可用的“经验”。即使再遇到类似的案子，为了避免出错，还得从头再来一遍，查法律、法规，查案例，考虑可能出现的问题。小时候听过熊瞎子掰棒子的故事，可能就是说得我们。我们似乎和那个熊瞎子一样，做完一件事，就丢掉了，遇到一个新的患者或者案子，还得从头再来，重新准备规范、法律，重新从头来过。所以很多时候的累、忙是因为重复的劳动，之前的努力没有转化成可用的成果。一旦当你没有强大的意愿按照规范的要求去做，你可能就会使用快速思维的第一反应作出决定，就往往出错。
而如果你之前的经验没有经过归纳整理和甄别，那些经验仅仅是一些个案，还没有形成一种方法。当你的快速思维提取到这些个体的经验用于决定时，就容易犯错。
知识管理的好处在于不论是经验还是教训，其他人都可以借鉴，可以节省时间和精力，避免走弯路。缺乏知识管理的坏处也是显而易见。有些人有很好的方法，经验很多，但是很遗憾，这部分人没有把经验总结下来，后来人无法借鉴。重复的劳动浪费了我们的精力，我们只是再重复从0到1的过程，很难从1向2跨越，由2跨越到3更是难上加难。
重复的劳动不仅造成效率低下，而且造成出错率高，因为累和麻烦会让大脑自动放弃，至少会让系统2擅离职守。而没有继承，很难谈发扬。所以，医疗水平，始终处于一个相对较低的稳定状态，没有质的飞跃。
即使在医生的群体中有一部分人技术水平很高，也会因为这些人员的工作地点的变动、退休、离世而造成技术的断崖式的垮塌。很常见的一种情况，如果某一个科室的骨干力量被挖走，可能在这个医院的这个科室就没有竞争力了，这个“厉害”的人走了，也带走了依附于他身上的技术和能力。他的这个技术和能力没有被同科室的人员学到，或者没有学到他的这个程度。
知识管理所要求的是，不论是年轻还是年老，不论经验多还是经验少，在熟练程度上可以有所差别，但是在技术能力和技术水平上应该是同一个医院、同一个科室相同的水平，这就得需要成文的、书面的、规范的、可以操作、复制和传播的流程。
但是，现在不仅仅是医院，其他的单位，业务水平也是因人而异，即使是同一个科室，水平的差别也可能不是一点半点。平常人们所说的“传、帮、带”只是一个口号，并未落到实处。而真正的传帮带实际上就是经验和知识的传承和发扬。只有在前人的基础上，在1的基础上努力，才可能达到2，在2的基础上努力才可能达到3，只有站在巨人的肩膀上，年轻人才能看得更远，这样才能青出于蓝而胜于蓝。否则，就会出现低水平的重复，很难有一个质的改变。
中国很多优秀的东西没有继承和发扬。火药是中国发明的，但是外国人用来造枪，打败了中国，让中国成了殖民地。这就是落后挨打的道理。中医的消亡实际上是缺乏知识管理的一个典型的例证。
中医有一些好的医术，比如以华佗，扁鹊为代表的高超的医术，没有流传下来。他们的英年早逝可能是医术没有流传的原因，但是当他们具有很高的医术之后，他们的医术并没有形成书面文字，他们的医术随着他们的逝去一起消亡了。
有一些古代的医术和医药，是流传下来了，但是没有发扬。中医的水平，现在的医生很少有人能够达到古人的水平，甚至中医院里的中药中医的治疗措施都不多，中医中药仅仅是成了西医的辅助措施或者是西医无法治疗时的一种无可奈何的选择。
所以，值得我们反思的是，中医中药起源于中国，但是中药的研究，有些国家做的就比中国好。中医中药起源于中国，有得天独厚的优势，为什么在中国，却是西医院一支独大？
对于医疗来讲，中医是比西医还要早。中华文明源远流长，其中的文明造就了博大精深的中医中药。从本质上来讲，中医讲的是针对疾病的病根的治疗，西医是针对疾病的症状也就是表面治疗。西医是有完善的规范，虽然我们也强调严格遵守诊疗规范，因为我们主流的医学还是西医，但是西医的诊疗方法的局限在于“对症治疗”未必是一种最佳或者是合适的治疗方法。比如，肿瘤的化疗，一般西医是认可的，也是有完善的流程，但是现在已经发现化疗的弊端，化疗的效用有还是没有，多还是少，到底是化疗好还是化疗不好，都是存在争议的。还有就是比如心血管的介入，单纯看适应症，是符合手术指征的，但是真正进行手术之后，患者的状况未必都是好的。
因为人，毕竟不是一部机器，零件说换就换，还有心理的承受力和接受能力，以及个体的差异和耐受力。所以西医的治疗方法还是存在一定问题的。
知识管理，好的要保留和发扬，有问题的诊疗规范和诊疗方法也要及时涤除。如果没有人去研究和总结，错误的治疗仍然会持续存在。甚至我们对于医疗的本质也已经偏离，对于医生而言，治疗的是患者，还是患者的疾病？这个问题，有多少医生想过呢，医生又是怎样做的呢？
作一个不太恰当的类比。西医好比是系统1，是对症治疗，是浮于表面的治疗，所以其诊疗规范里的治疗措施是可能存在错误的。所以，知识的积累还要对这些无效的规范进行甄别和涤除。
中医，好比是系统2，是针对本质的治疗，是把人看作是一个整体，这才是一种治本的方法。但是遗憾的是，中医已经无法再现往日的辉煌。
中医比西医更为难学，因为西医基本上是一个推理，而中医很大程度上靠悟性。而悟性，不仅仅是天资的问题，还有严格的学习和成百上千次的思考与探索。而像系统2本身的懒惰一样，有简单的西医的理论，人的惰性很难再去研究中医的理论。所以医疗在低水平的徘徊就是因为缺乏知识管理，我们只是因循守旧的重复，没有继承和发扬。
当然我们现在说的医疗，不论是中医还是西医，诊疗规范都是有的。但是，往往，就是在这些现有的诊疗规范上，也没有用好。知识管理有两个主要作用，一个是速度和准确的问题，一个是传承和发扬的问题。而这些，都是我们目前所欠缺的。而我们所欠缺的还有缺乏分工协作，人尽其才。
每一个人都很累，但是很多时候不是真的累，而是心累。就如律师而言，年轻律师，你让他去整理卷宗，一开始他比较感兴趣，因为处于学习的阶段，一切都是必要的，是一个锻炼和熟悉的过程。但是，当过了几年之后，经验丰富了，自己独立的时候，就不愿再去做这些程序上的事了，因为这些程序体现不出自己的价值，虽然这些都是一个案子中不可缺少的环节。所以，整理卷宗变成了一个问题，不是不应该做，而是不愿去做，因为对它没有兴趣。但是对于案件的实体分析，很少有人会感到累，甚至通宵达旦都感到很兴奋。因为这些能够体现出一个律师的水平，他可以感受到攻破一个案件的成就感。
医生也是一样，真正考虑治疗本身的问题，可能是很有意愿，但是到了一些程序性的工作——催款、谈话，可能就没有很大的意愿。很多医生都抱怨无关的东西太多，牵扯了过多的精力，这的确是一个问题。虽然目前很难改变。但是这一切不是没有解决的办法。找人专门写病历，也不是不可以的。或者科室之间的人员进行分工合作。每个人都有长处，每个人都有不喜欢做的事。人尽其才，才尽其用。
有的善于谈话，就负责医患沟通，有的喜欢钻研就钻研业务，有的条理性比较强，就负责流程。只有每个人用当其位，各司其职，人尽其才的时候，才是一个好的开始。目前来讲，从一个患者入院到出院，大大小小的事情，可能都得由医生处理，有一些未必和治疗有关。觉得为琐事所累，才是最大的累。
如果你让一个经验丰富的人，去重复一个程序的问题，可能就是大材小用了，他就会产生自我损耗，因为这些他不愿意做，但是不得不做。所以会消耗他的进取心和斗志。客观上他也腾不出更多的精力关注于业务本身，就没有时间总结经验和流程。
所以我们看到的是，我们重复着老一辈的成长历程，年轻一代的人重复上一代的经历，只是重复着一个陌生到熟练的过程，经验没有积累和发扬。所以，医疗行业或者其他行业，没有质的飞跃和发展。
作为律师行业来讲，大的律师事务所已经注重了知识管理，已经形成了完善的流程，从而在律师界甚至是国际上占有一席之地。
作为医院来讲，我了解的一些医院是没有知识管理的。但是对于北京、上海等大城市的医院的情况不了解。但是就像美国而言，每年仍有25万人死于医疗过错。所以大医院，或多或少还是存在一些问题的。
所以，分工合作，人尽其才，才尽其用，技术才能继承和发扬，医学才能够进步。实际上是类似于搭建人梯，只有后来的人踩着前辈的肩膀（经验和方法），这个梯子才能逐渐、逐代地增高，而且是越来越高，年轻一代继承老一代的经验和技术，并在此基础上发扬，才能超越老一辈，才能导致技术的进步和革新。医学才能有一个质的发展和飞跃。
遗憾的是，我们目前的问题是，因循守旧、故步自封。年轻人重复老一代的成长历程，我们的时间都用于了成熟和犯错，重复老一代的迷茫，重复老一代的错误，在这个过程中，年轻人成长了，但是他成长到最后，无非是一个成熟的医生，或者是和老一代比肩，或者是高一点，甚至未必能够超过老一代，所以目前所形成的局面是，我们虽然“高矮”不同，但是没有质的差别。
一个人再高，除非特例，不会比两个人高，更不会比三个人高。我们把精力陷入了循环往复的重复劳动中，没有知识积累，就没有继承的基础，没有继承的基础，就不会有发扬。
四大发明之后，中国鲜有发明创造。中国曾经创造过大唐盛世，不论是文化还是技术都盛极一时。但是，目前中国的技术，不论是医学还是自然科学，大多数落后于外国。我们的汽车，合资车占绝大多数，我们的手机，外国货很多，买个马桶盖，还得去日本。
我们得想想，技术的进步首先是把目前的工作做到极致，在工作中累积经验，然后一代代地继承和发扬，然后才可能顿悟，这才能够从一个量变发展到质变，这才能够引起创新，行业才能发展。如果我们仅仅是应付工作，我们可以完成它，但是能力不会提高。
虽然我们没有看到自身的问题，从根本上讲是因为快速思维的问题。但是，我们缺少从错误中学习的能力，失去了改正的机会，也是一个很重要的原因。错误尽管残酷，但是它告诉我们错误的同时，也给我们指明了正确的道路。