磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）无X线辐射且组织分辨率高，能够多平面、多参数成像，有利于女性生殖系统检查及病变的检出和诊断，其临床应用价值愈来愈受到重视，已逐步成为一些疾病如先天性子宫发育畸形和子宫、附件肿瘤及肿瘤样病变的首选和主要影像检查技术。近年来，随着MR硬件的更新换代和软件的不断发展，MRI新技术如扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、动态对比增强 MRI（dynamic contrastenhanced MRI，DCE-MRI）和磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）等功能成像技术在妇产科疾病的应用逐渐增多，这些新技术的临床价值也在不断显现，通过评估组织、器官和疾病的功能性变化，在肿瘤的检出、定性、分级、疗效监测等方面显示很好的应用前景。

　确认患者没有禁忌证，如装有心脏起搏器、人工瓣膜、动脉瘤术后金属夹、血管内滤器或栓塞钢圈、植入体内的任何电子装置或药物灌注装置等。体内其他植入物经手术医生确认为非磁性物体者可行磁共振检查。放置国产宫内节育器的患者检查前应取出，否则将产生明显伪影影响图像观察。临床常用的进口宫内节育器伪影小，一般不会影响图像质量。膀胱需适度充盈状态。急症或危重症患者，应有临床医生陪同。

（1）平扫检查：使用相控阵体线圈。患者仰卧位，平静呼吸。扫描范围从耻骨联合下缘到髂动脉分叉处，病灶巨大时扩大扫描范围，疑恶性肿瘤应扩大至肾门水平，肿瘤分期应扫描全腹部。采用自旋回波（SE）序列或快速自旋回波（FSE）序列，扫描序列如下：矢状位T2加权（T2-weighted imaging，T2WI）或T2W I脂肪抑制；横断位T1加权（T1-weighted imaging，T1WI）；横断位T2WI或T2WI脂肪抑制；冠状位T2WI；横断位T1WI脂肪抑制（图2-3-1）。

（2）增强扫描：T1WI脂肪抑制平扫序列完成后行动态增强扫描，常用的对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA，马根维显），剂量 0 .2mmol/kg，注射速率 2 ～3m l/s，手推或高压注射器自动注射。于对比剂注射结束即刻、40秒、80秒和2分钟10秒、4分钟10秒分别进行横断位T1WI脂肪抑制动态增强扫描和矢状位、横断位延迟扫描。

（3）扫描参数根据不同的MRI机型而定，其中1.5T机型（Avanto，Siemens）扫描参数如下：重复时间（time of repetition，TR）/回波时间（time of echo，TE）：矢状位 T 2WI脂肪抑制，4000/83ms；横断位 T 1WI，761/10ms；横断位 T2WI 脂肪抑制，8000/83ms；冠状位 T 2WI，4000/98ms；横断位 T 1WI脂肪抑制，4.89/2.38ms。 FOV 300 ～380×320 ～400mm；矩阵256×256或320×320；层厚4.0～8.0mm，层距1.2～1.5mm；激励次数4。增强后扫描参数同平扫。 3.0T 机型（Verio，Siemens）扫描参数如下：矢状位 T 2WI，4500/96ms；横断位 T 2WI，5500/96ms；横断位 T2WI脂肪抑制，3000/64ms；横断位 T1WI，455/10ms；横断位 T1WI脂肪抑制，3.9/1.89ms。FOV 300～380×320～400mm；矩阵320×320；层厚 3～5mm，层距 0.6～1mm；激励次数1～2。增强后扫描参数同平扫。

（1）内外生殖器官的良恶性肿瘤和肿瘤样病变的诊断和鉴别诊断 ^［2-4］；

（2）子宫内膜异位症的诊断；

（3）盆腔炎性病变的诊断和鉴别诊断；

（4）生殖道畸形和损伤。

（1）无辐射损伤；

（2）多参数、多平面成像；

（3）图像对比度较高；

（4）在女性生殖系统畸形、肿瘤的诊断与临床分期方面有很大优势；

（5）造影剂过敏现象罕见，尤其适用于碘过敏或肝肾功能不全者。

（1）扫描时间长，不适合危重患者检查；

（2）较易产生伪影，国产节育环需取环后才能检查；

（3）对含钙化的病变显示不佳；

（4）幽闭恐惧；

（5）安装起搏器、动脉瘤夹患者禁忌。

DWI评价组织内微观水分子扩散运动（布朗运动），它是在常规MRI的SE序列中180°脉冲两侧对称地各施加一个长度、幅度和位置均相同的对扩散敏感的梯度脉冲，第一个梯度脉冲引起所有质子自旋从而引起相位变化，而后一个梯度脉冲使其相位重聚，当质子沿梯度场进行扩散运动时，其自旋频率将发生改变，结果在回波时间内相位分散不能完全重聚，进而导致信号下降。信号衰减（signal decay，SD）的程度可用公式表示：SD＝exp ^bD，D为扩散系数，b值为扩散梯度因子。D值反映水分子的扩散运动能力，是指水分子在单位时间内自由随机扩散运动的范围，单位为mm ²/s。D值越大，水分子的扩散能力越强，信号下降越多。在活体组织中，扩散是多种因素的综合作用，因此所测D值不完全代表真实的扩散，所以用表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）来表示，描述每个体素内分子的综合微观运动。 ADC＝ln（S _低/S _高）/（b _高-b _低），S _低与 S _高分别为低 b 值及高 b值所测得的DWI信号强度。

影响ADC值的因素有组织灌注状态、细胞外水分子运动、细胞内水分子运动和细胞内外（跨膜）水分子运动，其中以组织灌注状态、细胞外水分子运动影响最大。DWI上的信号强度不仅与受检组织ADC值有关系，而且与组织的T2值相关，即DWI的信号正比于T2值。当受检组织的T2值较高，在DWI上有明显的T2图像对比存在时，称之为T2穿透效应（T2 shine-through effect）。由于T2穿透效应的影响，可能造成扩散受限的假阳性表现，即DWI高信号包含T2穿透效应，而并非仅仅是ADC降低或扩散受限的结果。因此，在肿瘤等疾病的DWI诊断中，消除T2穿透效应是十分重要的。常用的消除T2穿透效应的方法有两种，即指数图像（exponential image）和 ADC 图（图2-3-2，图2-3-3）。

最常用采用单次激发自旋回波-回波平面（EPI）序列进行DWI扫描，扫描参数如下：TR 为无穷大，TE 一般 50～100毫秒；b值 0s/mm ²，1000s/mm ²；层厚5mm；矩阵128×128；FOV 220～240mm。

DWI原始数据发送至后处理工作站。手动制作ADC图（b值＝0，1000s/mm ²），肿瘤实性部分ADC值的测量，采用最大圆形ROI，或根据需要采用固定大小ROI，参考常规T2WI和DWI放置ROI，避开出血、坏死或囊性区。囊性部分ADC值的测量根据需要进行，ROI放置在T2WI水样高信号区，或分别放置在水样高信号区、中等高信号或低信号区。一般测量三次取平均值以减少测量误差。

：b值的选择对DWI有重要意义。b值＜200s/mm ²时，DWI序列主要反映水分子的快运动和长距离运动，即反映血管内间隙的水分子运动；b值＞200s/mm ²时，DWI序列主要反映水分子的慢运动和小距离运动，即反映细胞内和细胞外间隙的水分子运动 ^［5，6］。b值越大，越偏重于扩散像；b值越小，偏重于T2像。临床上不同脏器组织的b值选择是不同的，主要取决于组织的TE时间。应用高b值有两方面优势：①减小微循环灌注对组织扩散的影响，使ADC值更能真正反映组织内水分子的扩散；②减小T2透过效应，使DWI信号强度更能真正反映组织扩散状况。但也会带来以下问题：①显著降低DWI图像信噪比；②延长TE时间，使信号进一步降低；③对周围神经的刺激加重，限制其应用 ^［7］。我们的经验是b值在1000s/mm ²时能够兼顾图像信噪比，有利于病灶的检出与定性。

DWI在女性盆腔病变中已普遍应用，主要用于良、恶性病变的鉴别，恶性肿瘤的分期，淋巴结的检出和性质判断，恶性肿瘤疗效评价，以及鉴别疾病复发与治疗后改变 ^［8-10］。

单指数模型计算出来的ADC值混合了活体组织中扩散和灌注的信息，因此其定量准确性受到活体组织中血管内微循环的影响。1986年Le Bihan等提出了基于体素内不相干运动（intravoxel incoherentmotion，IVIM）的双指数模型 ^{［11，12］}。 IVIM 模型假设人体内微血管网络在空间上是随机分布，并且各向同性，因此血液中的水分子的运动也可以看作是随机的自由运动，但速率明显快于常规水分子弥散。IVIM模型可以同时显示灌注和弥散的信息，其将弥散的贡献分为快弥散和慢弥散两个部分，快速部分与血流运动的速率相关，反映了灌注方面的信息，而慢速弥散则是我们常规理解的弥散效应，与细胞间水分子的弥散速率相关，反映了细胞密度与结构。

IVIM成像通过定量参数分别评价其中的扩散运动成分和血流灌注成分，其信号变化与所用 b 值间的关系可用下面公式来表示：S _b/S ₀＝（1-f）·exp（-b·D）＋f·exp（-b·D ^∗），其中S ₀、S _b分别为没有施加扩散梯度和施加了扩散梯度时的信号强度。常用评价指标有：D值（代表纯粹的血管外的水分子扩散，由b值＞200s/mm ²测量得出，也称慢弥散，单位为mm ²/s）；D ^∗值（假扩散系数或灌注相关扩散系数，代表毛细血管微循环，由b值＜200s/mm ²测量得出，也称快弥散，单位为mm ²/s）；f值（灌注分数，代表感兴趣区局部微循环的灌注效应占总体的扩散效应的容积比率，大小介于0～1） ^［11-14］。该模型的计算是基于多个b值（通常7～15个b值，亦可称为多b值研究）下的信号变化，一般来说低b值（0～200s/mm ²）越多越好。

3.0T机型（Verio，Siemens）IVIM扫描参数如下：扩散编码施加于3个垂直方向，采用单次激发 EPI技术行横断面成像，扫描参数如下：TR/TE，3200ms/83ms；0 ～1000s/mm ²（0，50，100，150，200，400，600，1000）之间的 8 个 b 值；层厚 5mm，层距 1.2mm；矩阵 320×256；FOV 238mm×280mm；激励次数4；扫描时间6分钟；SPAIR方法脂肪抑制；患者自由呼吸。

采用Matlab软件，测量f值、D值及D ^∗值。生成IVIM-D图、IVIM-D ^∗图和IVIM-f图。参照常规图像，选取实性区域作为感兴趣区，测量D值、D ^∗值及f值（图2-3-4）。

DKI模型是在磁共振扩散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）理论上的进一步延伸，由Jensen等 ^{［15，16］}在2005年创立用来研究水分子的非高斯分布特性。DTI模型预先假设组织内的水分子扩散呈高斯分布，然而，生物组织中存在着细胞膜、细胞器、神经轴突、髓鞘等复杂的细微结构，水分子的扩散受到各种限制，因此生物组织内的水分子扩散更加符合非高斯分布。

：DKI模型包含了两个主要的参数，表观弥散系数ADC和表观峰度系数（apparent kurtosis coefficient，AKC），ADC和AKC沿着各个方向通过最小二乘法将DWI信号拟合成：S _b＝S ₀·exp（-b·D＋1/6∗b ²·D ²·K），公式中的 D 值和 K 值分别代表 ADC 和AKC。该模型的计算理论上需要至少3个b值（最大b值需＞2000s/mm ²）。D值代表非高斯分布下的ADC值，K值为一个无量纲的值，反映水分子扩散偏离理想的高斯分布的程度，代表组织中水分子扩散运动的复杂程度和受限程度，值越高说明组织结构越复杂 ^{［14，17］}。

3.0T机型（Verio，Siemens）DKI扫描参数如下：扩散编码施加于15个方向，采用单次激发 EPI技术行横断面成像，扫描参数如下：TR/TE，3200ms/83ms；b 值 0，700，1400，2100s/mm ²；层厚5mm，层距1.2mm；矩阵320×256；FOV 238mm×280mm；激励次数4；扫描时间6 分钟；SPAIR方法脂肪抑制；患者自由呼吸。

采用Matlab软件，生成DKI-D图、DKI-DWI图和DKI-K图。参照常规图像，选取Kmap高、Dmap低、DWI高的实性区域作为感兴趣区（图2-3-5）。

MRS技术是利用高场磁共振仪检测活体组织内生化物质结构及含量的一种完全无创的成像方法，其基本原理是基于化学位移现象。在均匀磁场中，同种元素的同种原子由于其化学结构的差异，进动频率也不相同，这种频率差异称为化学位移。在MRS频率轴上，不同化合物中相同原子的进动频率不同形成不同位置不同的峰。又由于原子核的进动频率与外加磁场有关，同一原子核在不同的外加磁场下其进动频率不同，原子核进动频率与外加磁场强度两者间有规律的关系，因此，化学位移以外加磁场进动频率的百万分之比数（parts permillion，ppm）为单位，不同化合物可以根据其在MRS频率轴上的共振峰的不同加以区别。故MRS实际上就是某种原子的化学位移分布图，其横轴表示化学位移，通常以ppm为单位表示。纵轴表示各种具有不同化学位移的原子的相对含量。医学上能用于MRS研究的原子核有： ¹ H、 ³¹ P、 ²³ Na、 ¹³ C、 ¹⁹ F、 ⁷ Li等，其中临床应用最多的是 ¹ H、 ³¹ P，尤其是氢质子磁共振波谱，即 ¹ H-MRS ^［18］。由于很多疾病的代谢改变早于形态学异常，因此MRS检查有助于疾病的早期诊断，但其临床应用还不成熟，处于研究探索阶段。

目前，临床上 ¹ H-MRS多用激励回波采集模式（stimulated echo acquisition mode，STEAM）和点解析波谱（point-resolved spectroscopy，PRESS）两种技术。 PRESS序列由1个90°RF和2个180°RF产生1个自旋回波，采用长TE（135毫秒）和长TR（1500～2000毫秒）。采用长TE主要为降低脂质（Lip）峰和水峰的幅度以减少小幅度代谢物的检测，乳酸（Lac）峰在1.33ppm处呈倒置双峰。与PRESS序列不同，STEAM序列则是有三个相互垂直的90°RF组成，采用短TE（35毫秒），主要利于短T2值的物质如脑组织中谷氨酸的检测。附件病变中，由于呼吸和肠蠕动伪影，获得高质量的在体 ¹ H-MRS非常难。并且由于STEAM序列信噪比低，其数据采集和后处理更加困难。目前用于卵巢肿瘤的 ¹ H-MRS多为PRESS序列 ^［19］。根据体素选择的不同， ¹ H-MRS可分为单体素波谱成像（single-voxel spectroscopy，SVS）和多体素3D化学位移成像（chemical shift imaging，CSI）。MRS扫描在常规MRI平扫完成后、增强扫描前进行。在矢状位、横断位或冠状位T2WI图像上进行波谱定位，感兴趣区容积（volume of interest，VOI）尽量选择病灶中心、信号均匀一致区，尽量远离肠管、膀胱及骶椎，以避免周围组织的运动干扰和磁敏感差异带来的容积效应的影响。SVS扫描用PRESS序列，VOI为（2～4）cm×（2～4）cm×2cm；多体素 CSI扫描 VOI为（4～10）cm×（4～10）cm×2cm。TR/TE：1500/135ms，自动匀场，匀场后自动波谱采集，平均采集192次。SVS扫描时间约5分钟（图2-3-6）。多体素CSI扫描时间为7.12分钟（图2-3-7）。由于卵巢肿瘤常较大并且成分复杂，推荐使用多体素CSI扫描（图2-3-8）。

：采用MR机自带的后处理软件对波谱数据进行编辑，包括水参考（water reference processing）、Hanning 过滤（Hanning filter）、零填充（zero-filling）、傅里叶转换（Fourier transformation）、频率漂移校正（frequency shift correction）、基线校正（baseline correction）、相位矫正（phase correction）、体素特异性波谱曲线拟合（voxel-specific curve fitting），自动分析常见代谢物如下：氮-乙酰天门冬氨酸（N-aceytl-aspartic-acid，NAA，2.06ppm）、胆碱（choline，Cho，3.20ppm）、肌酸（Cretine，Cr，3.04ppm）、脂质（lipid，Lip，1.33ppm）、乳酸（lactate，Lac，1.44ppm）（见图2-3-8）。 MRS各代谢物参数选择范围见表2-3-1，根据各代谢物的幅度（smplitude）及宽度（width），波谱软件自动生成各代谢物的波峰下面积峰值积分（integral），①记录各代谢物Integral值；②以峰值较稳定的Cr峰为内参照，计算NAA、Cho、Lac及Lip峰与Cr峰的Integral比值。

NAA：氮-乙酰天门冬氨酸峰，主峰位于2.06ppm处，主要位于神经元及其轴索上，公认为神经元的标志。但其他肿瘤，如乳腺、宫颈、前列腺和卵巢等也可在2.0～2.1ppm处见一明显共振峰，多数研究认为这种峰来自唾液酸的-CH3或者糖蛋白的 N-乙酰 ^{［20，21］}。 Cr＋PCr：肌酸、磷酸肌酸峰，共振峰位于 3.04 及 3.94ppm，主峰位于3.04ppm，作为高能磷酸盐的储备形式及ATP、AGP的缓冲剂，因其含量在各种病理状态下较稳定，故常用作参考值比较其他代谢产物的变化。Cho：含胆碱类化合物，共振峰位于3.20ppm，胆碱与细胞膜磷脂的分解和合成有关，参与细胞膜的构成，还是神经递质乙酰胆碱的前体。m I：肌醇峰，共振峰位于3.56、4.06ppm，其主要作用为调节渗透压、营养细胞、抗氧化及生成表面活性物质等。Lac：乳酸峰，共振峰位于1.44ppm，来源于葡萄糖的无氧代谢产物乳酸。当机体缺血、缺氧时，常可观察到此峰。一般认为，Lac峰升高与恶性或侵袭性很高的肿瘤有关，亦有可能与含有坏死组织有关。Lip峰：脂质峰，正常脑组织脂质峰可出现于0.8、1.2、1.5、及6.0ppm等处，采用PRESS序列后均被抑制，脑肿瘤在1.33ppm处出现一个正置的脂质峰。在体 ¹ H-MRS难以对代谢物进行绝对含量测定，由于在各种病理状态下组织器官Cr含量较稳定，计算代谢物与Cr的比值，可对代谢物进行半定量 ^［22-24］。

1）盆腔肿瘤良恶性的鉴别 ^［25］；

2）肿瘤治疗后复发与肉芽组织的鉴别；

3）肿瘤疗效的早期评估和监测。

DCE-MRI是指静脉注射对比剂后，对检查区域所感兴趣的层面进行连续、快速的采集，并绘制出时间-信号强度曲线，利用后处理软件从中获得感兴趣区域的功能数据。数据获得有两种方法，一种可通过对组织微血管灌注、血管通透性和细胞外间隙敏感的T1方法，即正性强化；另一种可通过对组织灌注和血容量敏感的T2方法，即负性强化。

临床上多采用T1WIDCE-MRI研究卵巢肿瘤，通过多种方法进行定性及定量分析。定性分析是对时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）的形态进行分析，常用于肿瘤的定性诊断和评估肿瘤对治疗的反应。TIC曲线可分为三种类型 ^［26］：Ⅰ型：增强后缓慢逐渐上升型；Ⅱ型：增强后中等度上升（相对于子宫肌层）后达平台；Ⅲ型：增强后呈速升平台或速升缓降型。Ⅰ型TIC多见于良性肿瘤，Ⅲ型多为恶性肿瘤，Ⅱ型可见于良性和恶性肿瘤（图2-3-9～图2-3-13）。DCE-MR的T1WI量化分析方法有半定量和定量分析 ^［27］，半定量方法主要通过对TIC进行分析，较简便易行，常用参数为：增强幅度（enhancement amplitude，EA）、最大斜率（maximal slope，MS）及达峰值一半时间（time of half rising，THR）等。 半定量分析具有相应的量化值，可直观的反映对比剂的流入情况，但却不能准确反映组织中的对比剂浓度。定量方法则通过信号强度的变化计算出对比剂浓度的变化，其应用二室药代动力学模型对TIC进行相关数学计算分析，能够对肿瘤的血流信息进行定量分析，获得更多肿瘤灌注参数：如容积转移常数（volume transfer constant，Ktrans），指对比剂从血管进入血管外细胞外间隙（extravascular extracellular space，EES）的速率，用来描述血管的通透性；血管外细胞外容积分数（fractional volume of EES，Ve），描述间质容量；速率常数（rate contant，Kep）描述从EES到血浆的回流，以及血浆容积分数（vascular plasma volume，V p）描述血浆容量。3个参数满足以下关系：Kep＝Ktrans/Ve，目前应用最成熟的是Tofts模型（图2-3-14）。

1）肿瘤的良恶性定性及其与其他病变的鉴别；

2）肿瘤微血管生成的评价；

3）指导抗血管生成药物的应用；

4）肿瘤疗效的评估和监测 ^［28］。