姚某某，女，70岁。2011年9月30日初诊。

主诉：右腕肿痛，活动受限1小时。

病史：患者于1小时前不慎滑倒，右手撑地，当即感右腕肿痛活动受限，由家人护送来院。诊见：右腕关节明显肿胀，呈餐叉样畸形，有压痛、纵向挤压痛，手指屈伸可，血运可。X线片示：右桡骨远端骨折远端向背侧、桡侧移位并嵌插；掌倾角、尺倾角均反向改变。

诊断：右桡骨远端骨折（伸直型）

治疗：决定即刻行手法复位加四合一杉皮小夹板外固定。先根据患者健康左手测量后准备好适当的杉皮小夹板四块及棉垫、绷带和扎带。手法整复步骤：用两人复位法。术者两手扣住患者大小鱼际处。两拇指压住腕侧骨折处，与助手先行拔伸牵引，边牵边上下左右摇摆牵抖，两断端充分松解后再掌屈尺偏进行复位，予“二次屈腕折顶”，用拇指触摸两断端平复后即告复位成功，将腕关节固定于掌屈尺偏位，依次缠纱布、放置压垫及小夹板。用续增包扎法，最后以三根扎带再捆扎固定，检查扎带松紧度、上下活动1cm，手指血运好，再用前臂吊带悬吊固定。随后照X线片复查且骨折断端对位对线良好，桡骨远端掌倾角﹤10°，尺偏角约20°，掌倾角及尺偏角基本恢复正常。嘱固定4~6周后加强伤肢功能锻炼。

赵某某，男，62岁。2009年4月6日初诊。

主诉：右腕关节肿胀、疼痛、活动受限4天。

病史：患者于4天前跌倒，右手掌着地，感右腕关节肿胀、疼痛、活动受限，活动后疼痛加剧，由家人扶送湘雅一医院求治，经照片示：右桡骨远端骨折，给予复位、石膏外固定后回家。因右腕部肿胀、疼痛不减，今来我院求治，复查照片示骨折再移位，诊见：右腕部肿胀、桡骨远端压痛，骨擦音，纵向挤压痛，右腕关节呈餐叉样畸形。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

诊断：右桡骨远端骨折

中医辨证：气滞血瘀

治疗：患者因跌倒致伤，骨断筋伤，气滞血瘀，不通则痛。给予手法整复，予“二次屈腕折顶”，超腕关节夹板固定，消炎散外敷。复查X线片示：对位对线良好。中药以活血化瘀、行气止痛为法，予以桃红四物汤加减：桃仁10g，红花10g，当归10g，生地10g，赤芍10g，白茅根15g，川芎6g，乳香6g，没药6g，茯苓皮10g，大腹皮10g，甘草10g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

二诊（2009年4月13日）：右腕关节肿胀、疼痛明显减轻，活动改善，舌质淡红，苔薄白，脉弦。复查照片：对位对线良好。调紧夹板松紧度，继续夹板固定。继用上方，加骨碎补20g，续断15g，煎服。

三诊（2009年5月6日）：诉右腕关节肿胀消退、疼痛轻，活动明显改善，局部压痛轻微，无骨擦音，无纵向挤压痛，复查照片示：有明显骨痂生长。骨折达临床愈合，撤除外固定夹板，加强腕关节功能锻炼。

林某，男，62岁。2012年8月4日初诊。

主诉：摔伤后右腕肿痛不能活动4小时。

病史：患者4小时前下楼时不慎摔倒致伤，立即被送往我院诊治。诊见：右腕部肿胀、瘀斑，侧位呈餐叉畸形，肢端血运感觉正常。BP：180/80mmHg，P：90次/分钟，R：20次/分钟，患者精神高度紧张。X线片示：右桡骨下端伸直骨折，远端向背侧移位，两断端嵌插。患者既往有高血压、冠心病病史等，体差。

诊断：右桡骨下端骨折（伸直型）

治疗：孙老仔细询问患者病史、受伤史，检查患肢体，阅读X线片以转移患者注意力，尽量使其放松，同时一助手持近端与其对抗牵引，其时患者并未觉得疼痛，故而渐放松，待其放松之时，孙老一边牵引，同时掌屈尺偏手腕，有感到复位的骨擦音，骨折端已复位，整个过程不超过1分钟，患者亦不觉痛。后采用自制四合一杉树皮夹板予以固定，悬吊胸前。此时患腕肿胀明显缓解，畸形消失。复查X线片示：侧方、成角、嵌插移位均已纠正。嘱患者逐步加强功能锻炼，定期复查，4周后拆除夹板。

潘某某，女，57岁。1999年4月8日初诊。

主诉：右手腕部肿痛、活动受限5小时。

病史：患者诉5小时前跌伤致右手腕部疼痛肿胀，局部出现畸形。随即来我院求诊。诊见：尺桡骨下端，腕部肿胀疼痛畸形，不能活动，外旋限制。X线片示：右尺桡骨下端骨折。

诊断：右尺桡骨下端骨折

治疗：手法复位，患者取坐位，一人抱住其身，双手握住患肢肘部。医者一手握捏其大拇指，一手握其余手指及掌部，持续对向牵引。当断端重叠成角已经得到纠正，畸形已不明显时，急做腕部掌屈，尺偏位固定，同时用大拇指沿患者桡骨远端，由上向下推平，使断端复位。而后外敷消炎散，用软夹板两块，背侧较长，掌侧较短，包扎固定。背侧手背部及桡侧须垫棉垫，控制背屈、桡偏活动，做少许掌屈、尺偏活动。每周换药1次，4周后每2周复查1次，6周后去除固定，改用上肢洗方，功能锻炼。

【按语】桡骨远端骨折多为Colless骨折（伸直型），好发于老年人，临床常见。一般有以下特征：①患者高龄，合并内科疾病多，精神紧张；②其移位多以成角、侧方、嵌插为主，故复位手法包括牵引、折顶（掌屈）、尺偏三步，上述三个步骤当环环相扣，牵引的同时，让患者放松，趁其不备，掌屈的同时予以尺偏以纠正成角和侧方移位，掌屈到位是一次性复位成功的关键。整个过程要一气呵成，以减少患者痛苦。中医药治疗有其优越性。固定期间手指必须做伸屈活动，允许掌屈、尺侧活动，可以促使消肿，防止日后关节粘连。一般2~3周后，可改变固定位置位，使掌屈尺偏位转为正中位，5~6周后可考虑去除固定，外用洗方，功能锻炼。

王某，女，66岁。1998年3月26日初诊。

主诉：右腕部疼痛、肿胀、活动受限3天。

病史：3天前患者跌仆撑伤致右腕部疼痛、肿胀、活动受限。经过其他医疗单位治疗摄片，诊断为右手腕桡尺骨骨折。现诊稍有移位，瘀阻肿胀疼痛，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

诊断：右手腕桡尺骨骨折

中医辨证：气滞血瘀

治疗：初步正骨理筋后，敷缚夹固。年已逾花甲，时有心悸，脉来歇止，先拟化瘀和血，宁神息痛调治。当归9g，生地12g，川芎6g，延胡索9g，鸡血藤12g，丹参9g，续断9g，酸枣仁9g，柏子仁9g，赤芍10g，五味子1.5g，桑枝12g，夜交藤12g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

二诊（1998年4月1日）：经整复理筋后，骨位较平，瘀阻气滞，肿胀仍剧。略觉头晕，脉缓歇止。心营不足，气不畅行。骨折后接续较难，再以汤剂为辅。当归5g，赤芍6g，生地12g，川芎6g，鸡血藤12g，泽兰叶6g，续断9g，酸枣仁9g，骨碎补20g，柏子仁15g，五味子2g，夜交藤12g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

三诊（1998年4月8日）：经正骨理筋后，经脉瘀气渐化，骨折处痛已减，两端肿胀未消，脉来较静，伤势好转，再拟和营生新而卫心气。当归5g，续断9g，赤芍6g，丹参5g，鸡血藤12g，川芎6g，生地12g，酸枣仁9g，骨碎补20g，柏子仁12g，天花粉12g，竹茹6g，五味子2g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

四诊（1998年4月16日）：经数次正复治疗，逐步好转，骨折已稳定，苔薄，脉来细迟，心脾俱弱，再以扶阳益气，和营生新。黄芪15g，白术6g，生地9g，丹参9g，鸡血藤12g，续断9g，天花粉12g，酸枣仁9g，五味子2g，骨碎补20g，柏子仁12g，茯苓9g，砂仁6g，夜交藤12g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

五诊（1998年4月24日）：经过四次诊治，骨折处痛止，肿胀已退，手指等关节活动尚觉僵硬，脉来迟缓。方药如下：黄芪15g，白术5g，生地12g，麦冬6g，鸡血藤12g，续断9g，天花粉9g，山药9g，五味子3g，骨碎补20g，柏子仁12g，大枣12g，夜交藤12g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

六诊（1998年5月2日）：治疗月余，新骨已续。气血已通，臂腕均已消肿，惟关节活动尚觉不灵活。脉来迟缓已见匀静，心营不足之体，气血流周较滞，再拟益气以养血。黄芪20g，当归10g，白芍10g，生地12g，骨碎补20g，续断9g，菟丝子6g，川芎6g，淫羊藿6g，泽兰10g，鸡血藤12g，红枣12g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

七诊（1998年5月10日）：经治以来，新骨接续，浮肿亦退，惟关节筋络之间略觉牵强掣痛。脉象迟缓，近日略觉口苦，入夏以后，湿令将届，再拟和营生新，健中理气。当归5g，白芍5g，白术5g，续断9g，骨碎补20g，狗脊9g，生地9g，丹参12g，枳壳5g，薏苡仁30g，合欢皮9g，茯苓9g，桑枝12g，鸡血藤12g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

【按语】本案体现了孙老临床用药特点。老年人多肝肾不足，故筋骨虚弱。故临床用药多以滋补肝肾为主，然骨折之发生多为外力所致，故气血不通，筋骨受损，治疗亦应活血化瘀，消肿止痛。二者结合故当补中有泻，攻中有守。本案用药正体现了其中特点。

同时孙老认为：对桡骨远端骨折的治疗，应根据患者年龄、骨折脱位的情况作出恰当的选择。无移位的骨折不需要整复，仅用掌、背两侧夹板固定2~3周即可，有移位的骨折，必须整复。对绝大多数骨折经手法复位、夹板或石膏外固定能获得良好效果。但整复固定时应注意以下几点：①桡骨远端骨折大多以传导暴力所致，因此相当一部分骨折均有不同程度的嵌插移位，若采用单纯拔伸牵引，则很难使其牵引开，难以纠正背掌侧移位及侧面移位。②伸直型桡骨远端骨折，牵抖令两断端充分松解后，再掌屈尺偏复位。纠正其背侧尺侧移位，恢复掌倾角及尺偏角。③屈曲型桡骨远端骨折牵抖后背伸桡偏复位，纠正掌侧及尺侧移位。④复位后以四合一夹板固定。伸直型夹板要求背侧长（超腕关节）、掌侧短，桡侧长、尺侧短，远侧、背侧、桡侧分别置一压垫。将腕关节固定于掌屈尺偏位。屈曲型则要求相反。⑤伸直型桡骨远端骨折第一次手法整复往往难以完全纠正掌倾角，孙老采用“二次屈腕折顶”手法，取得较满意的效果，“二次屈腕折顶”手法的优点：一是桡骨远端骨折多见于老年人，避免一次用力屈腕太过，老年患者难以承受，从而诱发心脑血管疾患。二是二次屈腕折顶，掌屈充分，不但骨折得到整复，掌倾角也得到完全纠正，有利于屈腕功能的恢复。三是屈腕时，利用背侧伸肌腱的张力使背侧骨性肌腱沟的残余移位得以纠正，有利于手指功能的恢复。⑥复位固定后，即嘱患者进行握拳锻炼。一是利于消肿，防止关节僵硬。二是可纠正骨折断端残留移位。从而达到早期愈合、早恢复功能的目的。这个复位方法的特点是拔伸时由近端滑向远端可解除嵌插，逐个牵拽手指，疏理筋脉，使经过桡骨远端的肌腱更好地归入原来的位置，夹板固定则稍带掌屈尺偏，又无远端受压之弊。