九、雄黄
【原文汇要】
蚀于肛者，雄黄熏之。（12）
雄黄
上一味为末，筒瓦二枚合之，烧，向肛熏之。
【原文释义】
雄黄主治湿热虫毒饰于后阴者，症见肛门蚀烂；治取外治熏之方法。方中用雄黄解毒燥湿杀虫，“烧，向肛熏之”因势泄邪。
【文献概况】
设置关键词为“雄黃”“雄黄”，检索并剔重后，得到2250篇相关文献，其中CBM、CNKI、VIP、WF分别为385篇、383篇、0篇、1482篇。初步分类：临床研究252篇（11.2%，16篇文献未包括其中）、个案经验74篇（3.3%，缺少5篇文献未包括其中）、实验研究120篇（5.3%）、理论研究1170篇（52.0%）、毒副反应52篇（2.3%）、其他582篇（25.9%）。由于雄黄本身具有一定毒性，故在文献证据搜集时，存在着关于雄黄副作用的文献报道，为了不丢失信息，我们一并做了研究，以供临床工作和研究者参考。根据文献现状，本方毒副反应为：砷角化症、砷中毒及其他并发症等。其临床常见感染途径有：工作环境直接接触、口服途径包含食用与药用、外用、呼吸道吸入、饮用、药物注射等。在个案经验文献中，雄黄及其加减方的医案有108则。
【文献病谱】
1.临床研究文献
（1）临床研究文献（内服）
共涉及8类病症系统、15个病症（表3-18）。
表3-18 雄黄（内服）临床研究文献病症谱
续表
西医病症系统中，肿瘤在病症种类和文献篇数上均居首位（图3-6）。各系统病症中，频数位居前列（至少为2）的病症有：白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征。
图3-6 病症（证）种类及文献数量分布图
（2）临床研究文献（外用）
共涉及12类病症（证）系统、66个病症（证）（表3-19）。
表3-19 雄黄（外用）临床研究文献病症（证）谱
续表
西医病症系统中，皮肤和皮下组织疾病在病症种类上居首位，某些传染病和寄生虫病在文献数量上居首位（图3-7）。各系统病症中，频数位居前列（至少为10）的病症有：带状疱疹、流行性腮腺炎、宫颈糜烂。
图3-7 病症（证）种类及文献数量分布图
2.个案经验文献
（1）个案经验文献（内服）
共有6类病症（证）系统、15个病症（证）、20则医案（表3-20）。
表3-20 雄黄（内服）个案经验文献病症（证）谱
续表
按文献病症种类和医案则数多少排序，西医病症系统中，某些传染病和寄生虫病均居首位（图3-8）。各系统病症中，医案数位居前列（至少为3）的病症有：蛔虫病、癫痫。
图3-8 病症（证）种类及医案数量分布图
（2）个案经验文献（外用）
共有10类病症（证）系统、50个病症（证）、88则医案（表3-21）。
表3-21 雄黄（外用）个案经验文献病症（证）谱
续表
按文献病症种类和医案则数多少排序，西医病症系统中，某些传染病和寄生虫病均居首位（图3-9）。各系统病症中，医案数位居前列（至少为5）的病症有：带状疱疹、癣、瘙痒症、湿疹。
图3-9 病症（证）种类及医案数量分布图
3.毒副反应文献
（1）临床研究文献
共涉及1类病症系统、1个病症（表3-22）。
表3-22 雄黄毒副反应临床研究文献病症谱
（2）个案经验文献
共有1类病症系统、2个病症、40则医案（表3-23）。
表3-23 雄黄毒副反应个案经验文献病症谱
4.比较研究
临床研究和个案经验文献比较，两者在文献和病症数量上，某些传染病和寄生虫病均居前列，是共有的高频病症系统。在具体病症上，带状疱疹是共有高频病症。
【证据分级】
临床研究文献证据
截至目前，雄黄及其加减方临床研究文献证据等级为：B级4篇、C级157篇、D级91篇。详细情况见表3-24。
表3-24 临床研究文献证据等级分布情况
【证据示例】
1.肿瘤
（1）白血病
B级证据1篇，C级证据8篇，D级证据1篇。
内服抗白灵加零点化疗对照常规联合化疗治疗慢性粒细胞性白血病在临床总有效率方面有优势（B）
苗土生［1］实施的一项临床随机对照试验，样本量为86例。试验组50例，对照组36例。试验组采用抗白灵加零点化疗方案治疗。处方：西洋参6g，丹参30g，山慈菇30g，莪术30g，石上柏30g，灵芝3g。煎至120mL，每次服20mL，1天3次。另用青黛、雄黄、牛黄（按6∶2∶2）装入0.5g胶囊，每次服4粒，1日3次，60天为1个疗程。对照组：常规联合化疗组，60天为1个疗程，共观察1个疗程。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.54，95%CI（1.15～2.06），P=0.004，有统计学意义［疗效标准参照张之南教授主编《血液病诊断和疗效标准》第2版中1978年全国白血病防治协作会议附件：白血病疗效标准（试行草案）。①完全缓解（CR）：临床：无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现。血象：血红蛋白＞100g/L，白细胞总数＜10×109/L，分类无幼稚细胞，血小板100×109/L。骨髓象：正常。②部分缓解（PR）：临床表现、血象、骨髓象3项中有1或2项未达完全缓解标准。③未缓解（NR）：临床表现、血象、骨髓象3项中均未达完全缓解标准及无效者］。
2.某些传染病和寄生虫病
（1）带状疱疹
C级证据62篇，D级证据30篇。
外用雄黄酊剂配合龙胆泻肝汤内服对照维生素B1、B12治疗带状疱疹在临床总有效率方面有优势（C）
吴胜利等［2］实施的一项临床随机对照试验，样本量为100例。试验组58例，对照组42例。试验组给予雄黄酊剂外用配合龙胆泻肝汤内服。方药组成：龙胆草、柴胡各30g，黄芩、车前子（包）、泽泻各10g，生地15g，木通、山栀子、当归各9g，生甘草6g。雄黄酊外用：雄黄粉50g，加75%酒精lOOmL，摇匀搽患处，每日4～5次。对照组给予维生素B1100mg、维生素B12200,ug，肌肉注射，每天1次。两组比较，临床总有效率相对危险度(RR)1.20，95%CI(1.04～1.38)，P=O.Ol，有统计学意义（疗效标准：痊愈：疼痛消失，皮损干涸结痂，无新发皮疹；有效：疼痛减轻，皮损大部分干涸结痂，偶有新发疹；无效：疼痛无明显减轻，皮损继续扩展）。
(2)流行性腮腺炎
C级证据2篇，D级证据6篇。
外用雄黄方加味配合抗生素口服或静滴对照单纯口服或静滴抗生素治疗流行性腮腺炎在临床总有效率方面无明显优势（C）
王荣钧［3］实施的一项临床随机对照试验，样本量为60例。试验组、对照组各30例。对照组用口服或静滴抗生素（如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类等）治疗；试验组抗生素治疗基础上加用三黄二矾膏外敷治疗，处方：大黄、黄连、雄黄、明矾、枯矾按3∶3∶1∶2∶2的比例共研细末，过120目筛，用时取适量药末和凡士林调成糊状，涂敷患处厚约0.2cm，外敷消毒纱布，胶布固定。1天换药1次，3天为1疗程。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.10，95%CI（0.99～1.23），P=0.07，无统计学意义（疗效标准显效：治疗3天，肿大淋巴结消失或基本消失，疼痛缓解；好转：治疗4～6天，肿大淋巴结约缩小一半，疼痛减轻；无效：治疗7天以上，肿大淋巴结无缩小，疼痛无缓解）。
外用雄黄冰片膏治疗流行性腮腺炎有一定疗效（D）
周升飞［4］等进行的一项临床病例观察，样本量为112例。采用雄黄冰片膏进行治疗。药物组成：雄黄、白矾各等量，茶清适量。用法：将雄黄和白矾研为细末调匀备用。用时取药粉适量与茶清调拌成糊状涂于患处。1天7～8次，一般3～5天即愈。涂药期间适当进行热敷收效更捷。疗效标准痊愈：3～5天所有症状、体征消失；有效：5天以后治愈。结果：112例中，初发期80例痊愈，肿胀期22例痊愈，硬结期10例痊愈8例，2例5天后治愈，有效率100%。
3.泌尿生殖系统疾病
（1）宫颈糜烂
C级证据3篇，D级证据7篇。外用雄黄方加味治疗宫颈糜烂有一定疗效（D）
傅兰芳［5］实施的一项临床病例观察，样本量为216例。用雄黄方加减。方组：白矾、雄黄、杏仁、乳香、没药、冰片。治疗结果：在治疗的216例病例中，痊愈210例，好转6例，临床有效率为100%（疗效标准：①痊愈：卢戈氏碘液宫颈染色全部着色，宫颈光滑，糜烂面消失。②好转：重度糜烂转变为中度糜烂或中度糜烂转变为轻度糜烂。③无效：治疗前后糜烂面积无变化，自觉症状未消失）。
附：毒副反应报道文献一篇
高守芝等［6］实施的一项临床病例观察，样本量为100例。100例患者中有80例为湖南雄黄矿冶炼矿石工人，20例为市皮毛加工厂工人，均为直接接触者，龄30～55岁，平均年龄50岁，接触时间最短3年，最长15年。患者多出现失眠、头痛、记忆力减退等神经衰弱综合征表现，以及肝脏损害、肝功能异常、肝区疼痛、多发性神经炎、四肢麻木、上肢不对称性的震颤、皮肤黏膜病变、皮肤色素的沉着、皮肤角化过度形成砒斑、砒矴（疣状角化物），其中有10名患者分别在掌心、脚趾等处有浅紫黑色的溃疡大小不等，多年来经久不愈。实验室检查：发砷检查（二乙基硫代氨基甲酸银盐法（DDC-Ag））为9.770～5.340μg/g，正常值（5μg/g）肝功能（丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶）均增高。治疗采用：解毒剂二巯丁二钠0.125g加10%葡萄糖水40～60mL缓慢静脉注射，每日1次，3日1疗程。或用二巯基丙。磺酸钠0.125g，2支，肌注每日1次，3日为1个疗程。在驱砷的同时加以辅助治疗，用还原型的谷胱甘肽0.6g加入0.9%氯化钠溶液100mL静脉滴。葡醛内酯、维生素、能量合剂等。对于患有溃疡患者，给予全身抗炎补液治疗外，溃疡处给予换药用生理盐水加庆大霉素冲洗，待干后擦上3%二巯基丙磺酸油膏再盖上无菌纱布。保持其干燥，避免感染。砒斑伴皮肤瘙痒者外用二巯基丙磺酸钠软膏加地塞米松软膏止痒。治疗结果：20例病人基本治愈，80例病人病情缓解出院继续服药治疗。
【证据荟萃】
※Ⅱ级
内服雄黄及其加味方主要治疗肿瘤，如白血病等。
外用雄黄及其加味方主要治疗某些传染病和寄生虫病、泌尿生殖疾病，如带状疱疹、流行性腮腺炎、宫颈糜烂等。
《金匮要略》原文中以本方外用治疗狐惑病前后二阴蚀烂。其由湿热内蕴所致，病涉脾胃肝经。口咽为脾胃之门户，为肝经之所系，魄门直通胃肠，肝之经脉绕阴器而过。湿热邪毒随经下注，可见前后阴蚀烂，随经上蒸，则见口燥咽干。白血病、带状疱疹、流行性腮腺炎、宫颈糜烂等高频病症在某阶段的病机及临床表现可与之相符。雄黄的主要成分为硫化砷，砷剂作为一线药物治疗M3型急性早幼粒细胞白血病目前已得到世界医学界的认可，NCCN，美国国立综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network）在2015年指南中也将ATRA联合砷剂的诱导方案作为不耐受蒽环类患者的推荐治疗方案。临床研究和个案经验文献均支持上述病症系统是其高频率、高级别证据分布的病症系统。白血病已有1项B级证据，至少2项C级证据；带状疱疹、流行性腮腺炎、宫颈糜烂均已有至少2项C级证据。
※Ⅱ级
内服抗白灵加零点化疗对照常规联合化疗治疗慢性粒细胞性白血病在临床总有效率方面有优势。
外用雄黄酊剂配合龙胆泻肝汤内服对照维生素B1、B12治疗带状疱疹在临床总有效率方面有优势。
外用雄黄方加减配合抗生素口服或静滴对照单纯口服或静滴抗生素治疗流行性腮腺炎在临床总有效率方面无明显优势。
外用雄黄冰片膏治疗流行性腮腺炎有一定疗效。
外用雄黄方加味治疗宫颈糜烂有一定疗效。
【参考文献】
［1］苗土生.抗白灵加零点化疗治疗慢粒急变50例临床观察［J］.浙江中医学院学报，2000，24（5）：26-27.
［2］吴胜利.龙胆泻肝汤配合外治治疗带状疱疹58例［J］.新中医，1994，5：47.
［3］王荣钧.三黄二矾膏配合西药治疗小儿颈部急性淋巴结炎96例［J］.中医外治杂志，2006，15（4）：14-15.
［4］周升飞.白雄散外涂治疗流行性腮腺炎112例疗效观察［J］.现代中医药，2004，1：37.
［5］傅兰芳.中药治疗宫颈糜烂的疗效观察［J］.宁夏医学院学报，2000，3（22）：221-222
［6］高守芝.100例慢性砷中毒的临床观察与护理体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（1）：121-122.