第一章中医妇科学基础

第一节中医妇科学基本概念

一、基本概念

中医妇科学是运用中医学理论研究妇女生理病理特点以防治妇女特有疾病的一门临床学科。中医妇科学对妇科疾病的病机研究可以概括为脏腑功能失常影响冲任为病、气血失调影响冲任为病、直接损伤胞宫影响冲任为病三个方面。中医理论包括阴阳五行、脏腑经络、气血津液、病因病机、四诊八纲、辨证论治等。中医妇科学就是运用这些基础理论，以整体观念为主导思想，系统地研究妇女生理病理特点和特有疾病的病因、病机、诊断、辨证、治法和预防措施。

二、研究范围

中医妇科学传统的研究范围，包括月经不调、崩漏、带下、子嗣、临产、产后、乳疾、癥瘕、前阴诸疾及杂病等。人体脏腑经络气血的活动规律，男女基本相同，但妇女在脏器方面有胞宫，在生理上有月经、胎孕、产育和哺乳等特有的功能，因而必然在病理上会产生经、带、胎、产、杂等特有的疾病。如唐·孙思邈《千金要方·妇人方》中所说:“妇人之别有方者，以其胎妊、生产、崩伤之异故也，所以妇人别立方也。”由此说明，妇女脏腑、经络、气血的活动有其特殊的方面，必须进行专门的研究和讨论。《医宗金鉴·妇科心法要诀》说:“男妇两科同一治，所异调经崩带症，嗣育胎前并产后，前阴乳疾不相同。”此即对中医妇科疾病范围的高度概括和总结。

三、起源发展

秦代，已有妇产科病案的记载。据《史记·扁鹊仓公列传》记载，太仓公淳于意首创诊籍，其中“韩女内寒月事不下”及“王美人怀子而不乳”的病案，是最早的妇产科病案记录。到了汉代，妇产科有了进一步的发展，在医事制度上设有“女医”，药物堕胎、连体胎儿、手术摘除死胎等首见记载，并出现了一批妇产科专著。马王堆汉墓出土文物中的《胎产书》，约成书于公元前2世纪，是现存最早的妇产科专著。另据《汉书·艺文志》记载有《妇人婴儿方》(前26)，张仲景在《伤寒论》序中撰用的《胎胪药录》，《隋志》记载有《张仲景疗妇人方》1卷，然均已失传。现存的仅有张仲景所著《金匮要略》中的妇人三篇，为现存古籍中最早设妇产专篇的医著。与张仲景同时代的杰出医家华佗(112~207)，也对妇产科有很深的造诣，在《华佗传》中记录了他成功进行开腹和摘除死胎的病案。

清代将妇产科统称为“妇人科”或“女科”。清代妇产科的著作较多，流传也较广。傅山的《傅青主女科》系后人辑录而成，书中辨证以肝、脾、肾三脏立论，论述平正扼要，理法严谨，方药简效，更有独到见解，影响久远。萧赓六所著的《女科经纶》，成书于公元1684年，内容较丰富，间有己见。亟斋居士所著的《达生编》，成书于公元1715年，论胎前、临产、产后调护之法，及难产救治之方，平易浅近，尽人能晓。吴谦等编著的《医宗金鉴》，成书于公元1742年，由国家组织编写，内有《妇科心法要诀》，集清前妇产科之大成，理法严谨，体例规范，通俗广传，成为医者必读的参考书。沈尧封所著《沈氏女科辑要》，公元1850年由王孟英校注刊行，全书共计2卷，最为晚出，然颇多新说。其他著作，如陈士铎的《石室秘录》、徐大椿的《兰台轨范》、叶天士的《叶天士女科》、沈金鳌的《妇科玉尺》、吴道源的《女科切要》、陈莲舫的《妇科秘诀大全》等。专论胎产的有阎纯玺的《胎产心法》、汪喆的《产科心法》、单养贤的《胎产全书》、张曜孙的《产孕集》等。

民国时期对妇科贡献较大的著作有张锡纯著的《医学衷中参西录》，成书于公元1918年；张山雷笺正的《沈氏女科辑要笺正》，成书于公元1933年。书中所倡的肝肾学说，多是自识心得，切要发明，曾作教本广泛流传。

中华人民共和国成立后，中医药事业得到了很大的发展，中医妇科学理论得到进一步的整理和提高。1956年以后，各省市相继创立了中医学院，并协力编写了6版《中医妇科学》统一教材，出版了《中国医学百科全书·中医妇科学》、教学参考丛书《中医妇科学》。各地先后编写了一批内部教材和妇科专著；开展了博士、硕士不同层次的医学教育；培养了一大批中医妇科人才；同时，出现了许多中西医结合的新成果。如1964年，上海第一医学院藏象专题研究组的《肾的研究》中有关于“无排卵性功能性子宫出血病的治疗法则与病理机制的探讨”及“妊娠中毒症中医辨证分类及其治疗法则的探讨”；60年代，山西医学院附属第一医院关于“中西医结合治疗宫外孕”的研究；1978年江西省妇女保健院的“中药药物锥切治疗早期宫颈癌”以及针灸纠正胎位、防治难产等，均为中医妇科学的发展提供了新的线索和途径。

四、病理研究

中医妇科学对妇科疾病的病理机制研究可以概括为三个大方面:脏腑功能失常影响冲任为病；气血失调影响冲任为病；直接损伤胞宫影响冲任为病。

妇科病机与内科、外科等其他各科病机的不同点，在于妇科病机必有冲任(督带)损伤。在生理上胞宫通过冲任(督带)和整个经脉联系在一起。在病理上脏腑功能失常、气血失调等只有损伤了冲任(督带)的功能时，才能导致胞宫发生经、带、胎、产、杂诸病。历代医家多是以此立论的。《诸病源候论》论妇人病，凡月水不调候五论、带下候九论、漏下候七论、崩中候五论，全部以损伤冲任立论。《校注妇人良方》称:“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致，盖冲任之脉为十二经之会海。”《医学源流论》说:“凡治妇人，必先明冲任之脉。”“冲任脉皆起于胞中，上循背里，为经脉之海，此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而复所生之病，千条万绪，可以测知其所从起。”李时珍更是明确指出:“医不知此，罔探病机。”由此可见，“冲任损伤”在妇科病机中的核心地位。

五、诊断研究

妇科疾病研究强调的四诊要点，在于对全身证候了解的同时，着重阐述经、带、胎、产方面的诊察方法。在临床上必须四诊合参，不可偏废。

(一)望诊

根据妇科的特点，望诊时除观察患者的神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔外，还应注意观察月经、带下及恶露的量、色、质的变化。

望经量过多，多属血热或气虚；经量过少，多属血虚、肾虚或寒凝血滞；经量时多时少，多属气郁、肾虚。经色紫红或鲜红，多属血热；经色淡红，多属气虚、血虚；经色紫暗，多属瘀滞。经质稠黏，多属瘀热；经质稀薄，多属虚寒；夹紫暗血块者，多属血瘀。

望带下量多，是属病态，或因湿热较重，或由脾虚、肾虚，临证必当详辨。带下色白，多属脾虚、肾虚；带下色黄，多属湿热、湿毒；带下色赤或赤白相兼，多属血热、邪毒。带质清稀，多属脾虚、肾虚；带质稠黏，多属湿热蕴结。

望恶露恶器量多、色淡、质稀者，多为气虚；色鲜红或紫红，稠黏者，多属血热；色紫黑有块者，多为血瘀。

(二)闻诊

闻诊包括耳听声音、鼻嗅气味两个方面。耳听声音包括听患者的语音、呼吸、嗳气、叹息、痰喘、咳嗽等声音，可帮助判断病在何脏何腑，属虚属实。如语音低微，多属中气不足；寡欢少语，时欲太息，多属肝气郁结；声高气粗，甚或语无伦次，多属实证、热证；嗳气频作，或恶心呕吐，多属胃气上逆、脾胃不和；喘咳气急，多属饮停心下，或肺气失宣。鼻嗅气味可了解病体及病室气味，以辨阴阳、寒热，在妇科主要是了解月经、带下、恶露等气味。若气味腥臭，多属寒湿；气味臭秽，多属血热或湿热蕴结；气味恶臭难闻，多属邪毒壅盛，或瘀浊败脓等病变，为临床险症。

(三)问诊

问诊是诊察疾病的重要方法之一，通过问诊可以了解患者的起居、饮食、特殊的生活习惯，同时也可了解疾病的发生、发展、治疗经过、刻下症状及与疾病有关的情况，为诊断提供重要依据。在妇科疾病的诊察中，要熟练掌握与妇女经、带、胎、产相关的问诊内容。不同年龄的妇女，由于生理上的差异，在病理上的表现各有特点，因此在治疗中也各有侧重。一般来说，青春期妇女因肾气未充，易导致月经疾患。中年妇女由于胎产、哺乳，数伤于血，肝肾失养，常出现月经不调、胎前产后诸病。老年妇女脾肾虚衰，易发生绝经前后诸证、恶性肿瘤等。

主诉包含两个要素，即主要病证性质和发病时间。主诉在问诊时必须首先询问清楚，在具体书写时要求文字简练、精确。主诉为妇科的其他问诊内容提供线索，在疾病的诊断上有重要价值。现病史包括发病原因或诱因，起病缓急，开始有哪些症状，治疗经过与效果，现在有何症状等。

(四)切诊

切诊包括切脉与按察胸腹四肢两个部分。妇科疾病寒、热、虚、实的辨证，其脉诊与其他科相同。这里仅就经、带、胎、产的常见脉象阐述如下。

月经常脉:月经将至，或正值月经来潮期间，脉多滑利。

月经病脉:月经病脉主要有虚、实、寒、热四个方面。脉缓弱者，多属气虚；脉细而无力或细弱者，多属血虚；脉沉细者，多属肾气虚；脉细数者，多属肾阴虚或虚热；脉沉细而迟或沉弱者，多属肾阳虚；脉弦者，多属肝郁气滞；脉涩而有力或滑者，多属血瘀；脉滑而有力者，多属痰湿与血搏结；脉沉紧者，多属血寒；脉沉迟无力者，多属虚寒；脉沉紧或濡缓者，多属寒湿凝滞；脉滑数或洪数者，多属血热；脉细数者，多属虚热；脉弦数有力者，多属肝郁化热。

带下脉:带下量多本属病态，所以带下只有病脉。脉缓滑者，多属脾虚湿盛；脉沉弱者，多属肾气虚损；脉滑数或弦数者，多见湿热；脉沉紧或濡缓，多见寒湿。