第二节　经股动脉冠状动脉造影穿刺及操作技术

一、股动脉穿刺术

冠状动脉造影的过程包括了选择动脉入路和完成血管显影的全过程。选择动脉入路是冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗能否顺利完成的关键步骤之一，不容忽视。由于经桡动脉介入诊疗途径的广泛开展，股动脉介入途径已逐渐为桡动脉途径所取代，但是对于部分高危患者，如左主干末段、分叉病变、严重钙化扭曲病变、高龄、心功能不全等，股动脉不失为一条有效、便捷的途径，用以最大限度地保证患者及手术的安全。所以穿刺桡、股动脉是一名心血管介入治疗医师必须熟练掌握的基本功。

由于股动脉内径大，血液循环不容易受损，是冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗的途径之一。

1.股动脉解剖

股三角由腹股沟韧带、缝匠肌和内侧的股长肌组成。股动脉位于腹股沟带中点稍内侧经血管腔隙进入腹部，其内侧为股静脉，外侧为股神经，腹股沟韧带下方约2cm处为股横纹，在股横纹中点内侧可触及股动脉搏动(图1-2-1)。

2.股动脉穿刺步骤和方法

(1)穿刺点的选择:

穿刺点多选在股横纹下方约2cm，股动脉搏动的正下方(图1-2-2)。穿刺点过于靠近股横纹，可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血；穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘。

(2)穿刺部位局部麻醉:

常用1%利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射5～8ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结。

(3)股动脉穿刺置入动脉鞘:

充分局麻后，以左手3个手指(注意: 3个手指应在一条直线上)在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30°～45°角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针，沿导引钢丝送入动脉鞘管(图1-2-3)。注意:①穿刺针应自始至终保持一个方向直线刺入，切忌进入皮下后变换方向呈曲线刺入股动脉，这种穿刺方法极易造成股动脉鞘管打折(图1-2-4)；②输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，如遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠状动脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂(图1-2-5)。

3.引钢丝通过不畅的原因(图1-2-6)

①刺入股动脉分支小血管或毛细血管丛内(图1-2-6A)；②穿刺针尖的斜面向下，钢丝往往不易通过(图1-2-6B)，此时可旋转穿刺针将斜面向上或指向侧壁，多可使钢丝顺利通过(图1-2-6C)；③穿刺针尖顶至动脉后壁，此时稍回撤穿刺针，即可使钢丝顺畅通过(图1-2-6D)；④穿刺针未完全刺入血管腔或部分刺入动脉后壁(图1-2-6E)；⑤钢丝顶在扭曲的血管拐弯处不易通过(图1-2-6F)；⑥穿刺角度过大(图1-2-6G)；⑦穿刺部位近心端血管严重狭窄或闭塞(图1-2-6H)；⑧导引钢丝近入斑块组织内或进入血管内膜下造成夹层(图1-2-6I)。

4.股动脉穿刺的要点　①穿刺点不可太高，防止越过腹股沟韧带。②切忌反复穿刺，应力争做到一针见血。③左手3个手指探查股动脉走行及固定股动脉时应垂直压向皮肤，但压力不宜过大和左右推动皮肤。压力过大，使股动脉管腔变窄，增加穿刺难度，同时增加穿透动脉后壁危险。④寻找明显的针尖股动脉搏动感后刺入动脉；⑤穿刺针与皮肤成30°～45°角，针尖斜面向上刺入。成功置入动脉鞘管后，若导引钢丝及导管通过受阻，最好在X线透视下试行导入钢丝。此时应轻柔旋转推送钢丝，以跨越扭曲、狭窄的血管，若仍不成功，可经动脉鞘注入造影剂了解局部血管情况，若血管有明显狭窄、扭曲，J型钢丝输送不畅时，可换用超滑超软的“泥鳅”导丝，常可顺利通过。若血管极度扭曲，导管不易通过，可在导引钢丝指引下更换股动脉长鞘(图1-2-7)。

二、经股动脉冠状动脉造影基本技术

（一）左冠状动脉造影

人类的冠状动脉解剖有一基本模式，多数呈左、右两条冠状动脉，分别开口于左、右主动脉窦。应用Judkins导管进行左冠状动脉造影时，因其开口位于升主动脉根部左后方的左冠状窦，常选用右前斜30°体位，可将左冠状动脉开口暴露于升主动脉根部左后方(X线影像的左侧方)于切线位，有利于观察左冠状动脉开口位置(图1-2-8)。对初学者或经验不足者，建议使用该体位送入造影导管。

注意:不要在该体位下进行造影，因该体位使LAD、LCX起始部有部分重叠，不利于观察左冠状动脉主干及LAD、LCX近端部位病变。进行冠状动脉造影时，在推送导管过程中，应始终使导引钢丝伸出导管头端约4～5cm长度，同时应在X线透视下轻缓送入，以避免导管头端在推送过程中损伤血管壁或使血管壁的粥样斑块脱落(图1-2-9)。当导引钢丝越过主动脉弓部至升主动脉时，右手固定导引钢丝，左手继续轻柔推送导管，当导管远端的第二弯曲完全越过导引钢丝时，依其头端的两个自然弯度，可使其弹入左冠状动脉开口内，在X线影像上可清楚显示导管顶端有一向上的回弹动作，此时推注少量造影剂“冒烟”，见冠状动脉显影即可进行造影(图1-2-10)。

注意:要使导管的第二弯曲跨越导引钢丝，只有这样才能使导管充分依靠其自然形态弹入左冠状动脉开口内。若上述方法不能使导管到位，可于局部适当调整导管位置，多能顺利到达。调整左冠状动脉造影导管时应双手同时协调动作。即右手负责旋转导管，左手负责推拉导管，双手动作幅度不宜过大、过快，否则导管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折断。

1.左冠状动脉造影导管不能顺利到位的原因及其处理

(1)导引钢丝过早抽出或过早固定，使Judkins导管顶端反弹，恢复自然形态，导管开口不能指向左冠状动脉开口(图1-2-11)。此时应将恢复自然形态的导管回撤至主动脉弓下方，重新送入导引钢丝，使其跨过主动脉弓，固定钢丝同时推送导管，多可顺利到位。

(2)导管远端的两个弯度与升主动脉长度、宽度不相适应。遇有升主动脉扩张或扭曲患者，导管远端弯度过小，容易反折成原始形状，此时应更换大一号导管，如开始使用Judkins 4.0cm导管不能成功，可换用Judkins 4.5cm或5.0cm导管多可到达(图1-2-12)。

(3)左冠状动脉起源异常:若上述方法仍不能使导管顺利到达LCA开口，应考虑左冠状动脉起源异常，应反复回放左心室造影图像以寻找左冠状动脉开口位置。如证实左冠状动脉开口起源异常，Judkins导管往往不能顺利到位，此时可更换Amplats造影导管(AL-Ⅰ、AL-Ⅱ)，一边缓慢注射造影剂，一边借助造影剂的显影提示来移动导管尖端位置，自升主动脉根部逐渐向上，不断沿升主动脉壁旋转导管，直至找到左冠状动脉开口。也可通过猪尾导管行升主动脉造影来发现左冠状动脉开口，并以此为参考，寻找左冠状动脉开口，往往可以成功(图1-2-13)。

(4)导管不到位:股动脉、髂动脉、腹主动脉严重扭曲、延伸扩张或严重狭窄时，导管往往不能有效传导旋转和推送导管的推力，同时扭曲、狭窄使力分解，导管不易到位。这时可换用直径稍粗的导管或导入股动脉长鞘以跨越扭曲病变。

注意:当髂动脉或腹主动脉极度扭曲或严重狭窄时，导引钢丝和导管不易推送，此时切忌盲目、粗暴操作，而应退出导管，在X线透视下缓慢、轻柔旋转推送导引钢丝，一旦钢丝通过扭曲或狭窄处，在轻轻送入导管，多可成功。若J型钢丝也不能通过病变处，可换用超滑超软的“泥鳅”导丝，常可以顺利通过(图1-2-14)。

2.左冠状动脉造影的投照体位

左冠状动脉造影的角度一般选用:①右前斜30°+头、足20°；②正位+头、足20°；③左前斜45°+头、足20°。有时为使病变暴露清楚，还需加照侧位(图1-2-15)。

由于冠状动脉血管发育的个体差异和病变部位的不同，可临时变换各种角度，以获得最清晰的显示病变部位和程度以及和相邻血管关系的图像，这就需要大量的工作经验，丰富的冠状动脉解剖学知识，灵活掌握。

以Judkins导管进行左、右冠状动脉造影时，当导管到位后，轻轻以注射器回抽导管尾端有回血后，再连接装有造影剂的三联三通注射器，开始造影。避免将气泡注入冠状动脉内。造影剂注入剂量应以冠状动脉远端及其分支能充分显影为宜，一般注入3～4ml即可，切忌长时间、大剂量注入造影剂。三联三通的连接方法如图1-2-16所示，第二通路连接肝素盐水作冲洗导管之用。开始造影前应充分排气后连接三联三通，此时导管腔密闭，充满血液和造影剂，故不需要反复用肝素盐水冲洗，所以建议将肝素盐水换为硝酸甘油盐水(250ml盐水+10mg硝酸甘油)，便于在冠状动脉造影时，特别是在PTCA术中出现血管痉挛等情况时，及时经三联三通注入硝酸甘油以迅速缓解冠状动脉痉挛，改善供血。

3.Amplats导管的应用

当常规方法不能使Judkins导管到达左、右冠状动脉开口时，应考虑冠状动脉开口起源异常的可能，此时可使用Amplats造影导管(图1-2-17)。它分为AL-Ⅰ、AL-Ⅱ；AR-Ⅰ、AR-Ⅱ型，临床以AL-Ⅰ型导管常用。使用该型导管进行冠状动脉造影时，切记轻柔操作，结束造影撤出导管时应注意两个问题:

(1)当Amplats导管的底弯部位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出导管结束造影(图1-2-18)。

(2)当Amplats导管底弯部在冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接撤出导管，而应向内推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠状动脉开口，再旋转导管尖端，使之完全偏离冠状动脉开口，最后撤出导管，避免损伤冠状动脉开口(图1-2-19)。

（二）右冠状动脉造影

右冠状动脉造影时，多以左前斜45°体位，大致可使右冠状动脉开口处于投照的切线位(图1-2-20)。因右冠状动脉分支较少，多采用左前斜45°及右前斜30°加头20°体位投照，使右冠状动脉远端分支病变充分暴露，利于观察后降支、左心室后支等分支开口部位病变(图1-2-21)。右冠状动脉造影的导管推送方法同左冠状动脉造影。当右冠状动脉造影导管连同导引钢丝被送至升主动脉后，固定导引钢丝，沿导丝推送造影导管至升主动脉根部，撤出导引钢丝，以充满肝素盐水的注射器连于导管尾端，回抽导管内气泡，见到回血后再将肝素盐水注入2ml左右充满导管，防止导管内血栓形成，再将导管尾端连于三联三通注射器上，观察主动脉内压力波形。

导管到达升主动脉根部时，其尖端指向左侧(图1-2-22A)，此时术者以左手小指或无名指压住动脉鞘管，防止其在推送导管时脱出，拇指及示指捏住导管起固定及抽提导管作用，右手握住三联三通，以拇指和示指捏住三联三通与导管连接处的转向阀，将动脉鞘外的导管拉直，右手轻柔的顺时针方向旋转导管，左手同时后撤导管(图1-2-22B)。

注意:两只手的动作一定要同时协调进行，使导管的运动呈螺旋后撤动作，因动脉鞘尾端有止血阀，原位转动会将导管扭成“麻花”状或使其打折，而并未将旋转力传送至导管远端；右手旋转的力量不宜过大、过快，因导管将旋转力传至其远端有一时间差，连续同一方向旋转不超过720°。当导管旋转至其顶端开口正对向术者时，停止旋转，轻轻后撤导管，常可顺利弹入右冠状动脉开口内，X线下可见导管尖端有一突然向上的弹入动作随之右冠状动脉显影。

右冠状动脉导管不能到位的原因及其处理

(1)导管远端弯度与升主动脉长度、宽度不相适应:

由于受身高、高血压及主动脉瓣病变的影响，升主动脉较短、较细或较长、较宽，这时可经右冠状动脉造影导管于主动脉窦用力“冒烟”，若发现右冠状动脉开口在导管尖端上方，需更换小一号导管如JR3.5(图1-2-23A)，若冠状动脉开口在导管尖端下方，需更换大一号导管如JR4.5、JR5.0(图1-2-23B)。

(2)旋转导管速度过快:

应缓慢旋转导管，要留有导管将尾端旋转力沿轴向传导至导管远端的时间，连续同一方向旋转一般不超过720°，否则可使导管转坏，易造成导管打折。

(3)导管不到位:

应将导管送至升主动脉根部，然后旋转抽提导管，切忌导管在升主动脉内旋转抽提(亦即在右冠状动脉开口上方旋转，图1-2-24)。

(4)右冠状动脉起源异常:

常规Judkins导管往往不能到位，此时可更换Amplats造影导管，如AR-Ⅰ、AR-Ⅱ、AL-Ⅰ、AL-Ⅱ等，多可以顺利到位(图1-2-25、图1-2-26)。

（三）血运重建术后的冠状动脉造影

随着冠状动脉旁路血管移植术的广泛开展及应用，术后需要进行冠状动脉和旁路移植血管造影的患者逐渐增加，虽然有许多新技术用于诊断旁路移植血管病变，但冠状动脉造影仍是诊断旁路移植血管病变的金指标。

冠状动脉旁路血管移植术(CABG)后的冠状动脉造影，其左、右冠状动脉造影方法同常规，进行造影前应详细查阅CABG手术记录，明确和熟悉旁路血管支数和部位极为重要，是采用大隐静脉作移植物架在升主动脉与病变血管上，还是用内乳动脉架桥，以便术中寻找这些血管。Judkins和Amplats右冠状动脉造影导管、多用途导管、Sones导管以及专门用于旁路血管造影的Bypass导管均可成功地用于选择性旁路移植血管造影。

大隐静脉桥一端多吻合在升主动脉前壁上，常取左前斜位，多以JR4.0右冠状动脉造影导管，在X线透视下根据标志血管桥的小银夹或以升主动脉造影为参考来寻找桥血管开口，也可沿升主动脉前壁移动导管尖端，边少量注射造影剂，边寻找桥血管开口(图1-2-27)。

内乳动脉桥　内乳动脉起源于左锁骨下动脉，胸锁关节转折处外侧附近。可应用Bypass导管或Judkins右冠状动脉造影导管，也可应用内乳动脉专用造影导管。在正位投照下，将导管连同J型导引钢丝送至主动脉弓的锁骨下动脉开口附近，将导引钢丝撤至导管内，同时顺时针旋转导管，使其开口指向上方(指向左锁骨下动脉开口处)，推送导引钢丝常可顺利进入锁骨下动脉，将钢丝送至锁骨下动脉中远段，导管沿钢丝送至左锁骨下动脉中线附近，撤出导引钢丝，边注射造影剂，边轻柔回撤导管，使导管尖端始终指向足端，接近锁骨下动脉转折处时，“冒烟”可发现内乳动脉。应用内乳动脉专用造影导管以同样方法将其送至左锁骨下动脉转折处撤出导引钢丝，导管依其自然弯度自动弹入内乳动脉开口内(图1-2-28、图1-2-29)。由于内乳动脉开口至冠状动脉间走行距离较长，造影图像不能完全包括内乳动脉和冠状动脉，可边注入造影剂边移动检查床追寻内乳动脉直至冠状动脉。

（柳弘）