4.3 显露肝胆管汇合处的手术入路

Hepp和Couinaud于1956年描述了一项技术，将肝4段向上抬高，在它的基底部切开Glisson鞘，可以很好的显露肝门结构。此项技术被称为降低肝门板。仅很少患者在门板和肝下之间出现血管（占所有病例的1%），可以安全进行分离。由于它在肝4段下方有很长的行程，所以在显露左肝管的肝外段时，此项操作具有特殊的价值。在显露右肝管的肝外段或它的二级分支时，此项操作因为此段肝管在肝外比较短而显得较困难。此项技术对于鉴别损伤后的胆管修复过程中的近端胆管黏膜具有重要意义。在肝4段的后缘，切开Glisson鞘附着于门板处（图4.6），通过向上抬高肝4段，可以将门板的上表面与肝实质分离，显示出肝管的汇合处，它常常位于肝外（图4.7）。在不能切除的肝门部或右肝管癌中，可以在肝的前上表面打开门板以鉴别左肝管。然后对左肝管黏膜和空肠黏膜进行侧-侧吻合。此入路又称为胆管汇合处筋膜外入路（即：Glisson鞘和肝板外的胆管汇合处入路）。

在一些少见的情况中如果经筋膜外入路会十分危险，尤其在肝段萎缩/肥大引起的解剖畸形，肝门很深并向上移位，向外侧旋转等情况，可同时打开胆囊窝最深的部分和脐裂，这便能很好显露胆管汇合处以及肝右管，不需进行大块肝切除（图4.8）。此步骤等同肝4段从肝中界面（主裂）到区界面（脐裂）的下部分分离，目的是显露左肝管和胆管的汇合处。

在胆管狭窄分离特别困难的情况下，可以对4b段进行部分切除来显露胆管汇合处。

在显露了左右肝蒂汇合处后，可以通过钝性解剖来分离右侧肝蒂，并在其周围放置吊带。可进行相似的步骤来悬吊左侧肝蒂（图4.9）。

Launois设计出了一种到达胆管汇合处的前入路法，被他称为经肝内肝裂入路法（图4.10）。其步骤包括，结扎引流尾状突和肝脏较低部位至下腔静脉的肝短静脉，避免因撕裂这些静脉而导致的出血。在胆囊切除后，在肝中界面（主裂）入路至胆管汇合处。

前方肝内入路的方法最初由Couinaud（1957）提出，后由Ton That Tung（1979）继续改进。要点是整体解剖肝外肝蒂，在胆囊床的肝脏上作一切口，在肝蒂上方分叉处作钝性解剖，绕过肝外肝蒂，从尾状突处穿出，控制右侧肝蒂。为了控制左侧肝蒂，在肝门前方的肝脏上作一横切口，穿过左侧肝蒂的上方和后方，从背裂的左侧穿出。除了钝性解剖是从前方而不是从肝蒂后方开始外，这些入路与后方的肝内入路很相似（图4.10）。

Launois设计了另一个控制右侧/左侧肝蒂的入路，称之为Glisson鞘的后方肝内入路。

在紧靠肝门后方的尾状叶上做一长30mm的切口。在肝门前方，平行于第一个切口作第二个切口，一直从右侧的胆囊床延伸到左侧的肝圆韧带裂（图4.11）。将切口加深，并将肝实质向上推，远离前方的肝门以便显露肝蒂结构汇合处的Glisson鞘。

肝门前方的解剖与前面所描述的与门板分离是相似的。示指穿入肝门后方的切口，使Glisson鞘的后面在手指前方，在前方的Glisson鞘和后方的尾状突之间向上分离，直至可以触及前面解剖过的Glisson鞘的上部。此时外科医生示指和拇指置于肝门处，示指在尾状突的切口上，拇指放在门板的前方（图4.12）。

然后用一把弯钳绕过汇合处穿过一根吊带。牵引吊带可使右侧和左侧Glisson鞘向外牵拉（图4.13）。通过进一步解剖，可以绕过并悬吊任何需要进一步解剖的远端Glisson鞘。