朱丹溪对 “能合色脉可以万全”有哪些认识

《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”又 《素问·五脏生成》云：“夫脉之大小滑涩浮沉，可以指别；五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。能合脉色，可以万全。”强调善于诊治疾病的高明医生，在遣药制方时，必须首先娴熟 “察色按脉”。“因脉以知其内，因色以察于外，脉色明则参合无遗，内外明则表里俱见，斯可万全无失矣。”

对此，后世医家都有精辟的阐发。如刘完素在 《素问病机气宜保命集》中有 《原脉论》和 《察色论》专篇。他认为： “脉者有三名：一曰命之本，二曰气之神，三曰形之道。” “脉不可须臾失”，“脉有生死之验”。“五色于外”，“若滋荣者其气生”，“如翠羽、鸡冠、蟹腹、豕膏、乌羽是也”；“枯夭者其气败”，“如草兹、衃血、枳实、枯骨、炲煤是也”。“五色微诊”虽 “可以目察”，然 “尤难”。

朱丹溪根据经论、师承和临证，将 “能合色脉可以万全”作为论文的篇名，并提出了许多新的看法。

他对 “能合色脉可以万全”的认识：

一、色脉相参，知病顺逆。其云：“欲知其内，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。苟不以相参而断其病邪之逆顺，不可得也。为工者深烛厥理，而望其五色，以青、黄、赤、白、黑，以合之于五脏之脉，穷其应与不应；切其五脉，急、大、缓、涩、沉，以合其五脏之色，顺与不顺。诚能察其精微之色，诊其微妙之脉，内外相参而治之，则万举万全之功，可坐而致矣。”如 “肝色如翠羽之青，其脉微弦而急，所以为生；若浮涩而短，色见如草兹者，岂能生乎？心色如鸡冠之赤，其脉当浮大而散，所以为顺；若沉濡而滑，色见如衃血者，岂能顺乎？脾色如蟹腹之黄，其脉当中缓而大，所以为从；若微弦而急，色见如枳实者，岂能从乎？肺色如豕膏之白，其脉当浮涩而短，所以为吉；若浮大而散，色为枯骨者，岂能吉乎？以至肾色见如乌羽之黑，其脉沉濡而滑，所以为生；或脉来缓而大，色见如炲者死。死生之理，夫惟诊视相参。既以如此，则药证相对，厥疾弗瘳者，未之有也。”他曾治 “一婢，色紫稍肥，性沉多忧，年近四十，经不行三月余，小腹当中有一气块，初起如栗，渐如炊饼。予脉之，两手皆涩，重取却有，试令按其块痛甚，扪之高半寸”，色脉相参，显系气滞血瘀，渐积成块，“遂与千金消石丸”治之，化裁调理两月，块渐消而愈。

二、色脉合诊，类推气机。其云：“抑尝论之，容色所见，左右上下，各有其部；脉息所动，寸关尺中，皆有其位。”他将阴阳五行，五运六气与色、脉相参，类推内外气机变化，指导临证施治。如 “左颊者，肝之部，以合左手关位，肝胆之分，应于风木，为初之气；颜为心之部，以合于左手寸口，心与小肠之分，应于君火，为二之气；鼻为脾之部，合于右手关脉，脾胃之分，应于湿土，为四之气；右颊肺之部，合于右手寸口，肺与大肠之分，应于燥金，为五之气；颐为肾之部，以合于左手尺中，肾与膀胱之分，应于寒水，为终之气。至于相火，为三之气，应于右手，命门、三焦之分也。若夫阴阳五行，相生相胜之理，当以合之于色脉而推之也。”他还再三强调色脉合诊的重要性，“原夫道之一气，判而为阴阳，散而为五行，而人之所禀皆备焉。夫五脉者，天之真，行气血，通阴阳，以荣于身；五色者，气之华，应五行，合四时，以彰于面。惟其察色按脉而不偏废，然后察病之机，断之以寒热，归之以脏腑，随证而疗之，而获全济之效者，本于能合脉色而已”。

三、色脉兼问，辨证虚实。丹溪在 《格致余论》“治病先观形色，然后察脉问证论”中云：“经曰：诊病之道，观人勇怯、肌肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。凡人之形，长不及短，大不及小，肥不及瘦；人之色，白不及黑，嫩不及苍，薄不及厚。而况肥人湿多，瘦人火多；白者肺气虚，黑者肾气足。形色既殊，脏腑亦异，外证虽同，治法迥别。所以肥人责脉浮，瘦人责脉沉，躁人疑脉缓，缓人疑脉躁，以其不可一概观也。”他举两个患者以例推：“东阳陈兄露筋骨，体稍长，患体虚而劳，头痛甚”，“察其脉弦而大带数”，“以人参、白术为君，川芎、陈皮为佐，至五六日未减。众皆讶之，以药之不对也。余曰：‘药力有次第矣，更少俟一二宿当自安’”。病人急于取效，私加黄芪。服三剂后，先感 “病顿愈”，接着 “膈上满，不觉饥”，“视其腹纹已急矣”，“脉之，觉指下稍盛”。问之，知因蛮补，痰湿阻滞气机，遂速与二陈汤加厚朴、枳壳、黄连，以泻其胃，三帖而安。又，“浦江义门郑兄，年二十余，秋间大发热，口渴、妄言妄见，病似邪鬼”，已七八日，“脉之两手洪数而实，视其形肥，面赤带白，却喜露筋，脉本不实，凉药所致。此因劳倦成病，与温补药自安”。先 “黄芪附子汤，冷与之饮”， “继以黄芪白术汤”，“半月而安”。他感叹地说：“夫黄芪，补气药也。此两人，一则气虚，一则气实，便有宜与不宜存焉，可不审乎！”其虚实之辨，全在色脉兼察也。

（《中医研究》2010年第3期）