第三节　手术后病人的护理

手术后护理（postoperative nursing care）是指从病人离开手术室起至痊愈出院期间的护理。该阶段的护理重点为：防治并发症，减少病人痛苦与不适，尽快恢复生理功能，促进康复。

了解手术方式和麻醉类型，手术过程是否顺利，术中出血、输血、补液量及留置的引流管的情况等，以判断手术创伤大小对机体的影响。

从以下几个方面对身体状况进行评估：

1.病人回到病室时的生命体征及意识状况。

2.切口状况及引流管　切口敷料的包扎情况，有无渗血、渗液；引流管的种类、数量、位置及作用，引流是否通畅及引流液的量、性状、颜色等。

3.肢体功能　感知觉恢复情况、四肢活动度、皮肤色泽及温度。

4.液体出入量。

5.术后不适及并发症　如有无切口疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等；有无术后出血、切口、肺部和尿路感染、切口裂开、深静脉血栓形成等并发症及相关危险因素。

6.辅助检查　密切关注病人手术前后各项检查结果的变化。

评估术后病人及家属对手术的认识和看法及病人的心理感受；找寻引发病人心理状态改变的原因。

与手术创伤、特殊体位等有关。

与手术导致失血、体液丢失、禁食禁饮、液体量补充不足等有关。

与术后卧床、活动量少、切口疼痛、呼吸运动受限有关。

出血、切口感染或裂开、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成等。

1.病人主诉疼痛减轻或缓解。

2.病人体液平衡得以维持，循环系统功能稳定。

3.病人术后呼吸功能改善，血氧饱和度维持在正常范围。

4.病人未发生并发症，或并发症被及时发现和处理。

与麻醉师和手术室护士做好床旁交接；搬运病人时动作轻稳，注意保护头部、手术部位及各引流管和输液管道；正确连接各引流装置；检查输液是否通畅；遵医嘱给氧；注意保暖，正确使用热水袋，以防烫伤。

根据麻醉类型及手术方式合理安置病人体位：全麻未醒者，取平卧位，头偏向一侧，避免误吸引发呛咳或窒息；蛛网膜下隙阻滞者，取平卧或头低卧位6～8小时；硬脊膜外阻滞者，平卧6小时后根据需要调整体位；颅脑手术者，如无休克或昏迷，取床头抬高15°～30°斜坡卧位；颈、胸部手术者，取高半坐卧位，以利于呼吸及引流；腹部手术者，取低半坐卧位或斜坡卧位，以便于引流，并降低腹壁张力，减轻病人的伤口疼痛；脊柱或臀部手术者，取俯卧或仰卧位；休克病人取中凹卧位；肥胖病人取侧卧位，以利于呼吸及引流。

①生命体征：中、小手术者，手术当日每小时测量1次脉搏、呼吸、血压，监测6～8小时至生命体征平稳；大手术、全麻及病情危重者，每15～30分钟测量1次脉搏、呼吸、血压及瞳孔、意识，病情稳定后可改为每小时测量1次；②病情监测：如根据病情做连续心电监护、中心静脉压测定、肺动脉楔压测定等；③体液平衡：大、中手术者，详细记录24小时出入量；病情危重者，观察并记录每小时尿量。

遵医嘱静脉输液，防治电解质及酸碱平衡失调；必要时遵医嘱输注血浆、红细胞悬液等维持有效循环血量。

护理应作好引流管名称、放置部位、置管时间等标识；妥善固定，并告知病人注意保护引流管，防止拖拽或拔出；定时挤捏引流管，防止折曲、受压，保持引流通畅；观察引流液的性质和量，若有异常，及时通知医师处理；严格根据无菌原则定时更换引流袋；掌握拔管指征，协助医师拔管。

局部麻醉者，术后即可进食；椎管内麻醉者，若无恶心、呕吐，术后3～6小时即可进食；全身麻醉者，应待麻醉清醒，无恶心、呕吐后方可进食；一般先给予易消化的流质饮食，以后逐步过渡到半流质或普食。

消化道手术后，禁食24～48小时，肛门排气后可进食少量流质，逐步递增至全量流质，第5～6日进食半流质，第7～9日可过渡到软食，第10～12日开始普食。对留置空肠营养管者，遵医嘱于术后第2日进行肠内营养。

保持病室安静，减少或去除干扰因素，保证病人充足的睡眠与休息。术后早期活动的优点：可以增加肺通气量，促进肺扩张及分泌物的排出，预防肺部并发症；促进血液循环，预防压疮和深静脉血栓形成；促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，预防肠粘连；促进排尿功能的恢复，防止尿潴留和尿路感染。

根据外科手术切口微生物污染情况，将其分为：①清洁切口（Ⅰ类切口）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，如甲状腺大部分切除术等。②清洁—污染切口（Ⅱ类切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染，如胃大部切除术等。③污染切口（Ⅲ类切口）：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。④感染切口（Ⅳ类切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术，如阑尾穿孔的阑尾切除术。

一般术后第3日换药，若无感染征象，待拆除缝线时或无需拆线者在出院再换一次即可。缝线拆除时间，应根据切口部位、病人年龄、营养状况等决定：一般头、面、颈部为术后4～5日；下腹部、会阴部为术后6～7日；胸部、上腹部、背部和臀部为术后7～9日；四肢为术后10～12日（近关节处可适当推迟），减张缝线为术后14日；年老、营养不良者，拆线时间可适当推迟，青少年病人拆线时间可以适当提前。

切口愈合分为3级：①甲级愈合，指愈合良好，无不良反应；②乙级愈合，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；③丙级愈合，指切口化脓，需要做切开引流等处理。切口愈合的记录方法是将切口类型与愈合等级联合登记：如Ⅰ/甲（即清洁切口甲级愈合）或Ⅱ/乙等；当切口处理不当时，Ⅰ类切口亦可成为“丙”级愈合，相反，Ⅲ类切口处理恰当，也可能得到甲级愈合，记为Ⅲ/甲。

麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，术后24小时内最剧烈，2～3日后逐渐减轻。

护理措施：①评估和了解疼痛的程度、时间、部位、性质和规律；②遵医嘱给予镇静、止痛药，如芬太尼、哌替啶等；③大手术后1～2日内，可应用病人自控镇痛泵进行止痛；④协助病人改变体位，促进舒适；心理疏导，分散病人注意力，指导其运用按摩、放松疗法、听音乐等方式缓解疼痛。

是术后病人最常见的症状。由于机体对手术创伤作出的炎症性反应，术后病人的体温可略升高，一般不超过38℃，称外科手术热或吸收热。若术后24小时内体温超过39℃，持续发热3～6日或体温降至正常后再度发热，应警惕继发感染的可能，如切口、肺部、尿路感染等。

护理：监测体温，遵医嘱给予物理降温或药物降温；检查切口有无红肿、热、痛或波动感；采集标本送检（如血常规、血培养、尿常规、分泌物涂片检查），必要时进行X线、B超、CT等影像学检查，以寻找病因并进行针对性治疗。

最常见的原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后症状随之消退。

护理：呕吐时，头偏向一侧，并及时清除呕吐物，以保持呼吸道通畅；必要时遵医嘱给予止吐药、镇静药等；对于持续性呕吐者，应尽快查明原因进行处理。

早期腹胀是由于胃肠蠕动受抑制所致，随胃肠蠕动恢复即可自行缓解。若术后数日仍未排气且同时腹胀，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹；若腹胀伴阵发性绞痛、肠鸣音亢进，可能是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻，需作进一步检查。

护理：协助病人多翻身，下床活动；遵医嘱给予胃肠减压、肛管排气或高渗溶液低压灌肠，使用促进肠蠕动的药物如新斯的明肌内注射；腹腔内感染或机械性肠梗阻非手术治疗无效者，应做好再次手术的准备。

常见原因如下：蛛网膜下隙麻醉或全身麻醉后而致排尿反射受抑制；手术刺激膀胱神经；切口疼痛导致后尿道括约肌和膀胱反射性痉挛，尤其是骨盆和会阴部手术后；并发前列腺增生的老年病人；镇静药物用量过大或低血钾；不习惯床上排尿等。若病人术后6～8小时仍未排尿或尿量较少，应行耻骨上膀胱区叩诊以判断是否存在尿潴留。

护理：①稳定病人情绪，采用诱导排尿法，如变换体位、下腹部热敷或听流水声等；②遵医嘱应用药物、针灸等治疗方法；③若上述措施无效，遵医嘱进行无菌导尿术，对膀胱过度充盈的病人，第一次放尿量不超过1000ml，以防膀胱突然空虚引起黏膜出血，对于尿潴留时间过长或导出尿液量超过500ml的病人，应留置导尿管1～2日。

可能是神经中枢或膈肌直接受刺激所致，常为暂时性。

护理：①术后早期呃逆的病人，压迫眶上缘，抽吸胃内积气、积液；遵医嘱应用镇静或解痉药物；②上腹部手术后出现顽固性呃逆者，应警惕吻合口瘘或十二指肠残端瘘、膈下积液或感染等情况，应行超声检查明确病因；③未查明原因且一般治疗无效时，协助医师行颈部膈神经封闭治疗。

多发生在术后24～48小时，由于术中止血不完善或创面渗血、原先痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血功能障碍等所致。若发现切口敷料大量渗血，病人面色苍白、脉率增快、血压下降，或引流管引流出鲜血，每小时超过100ml，持续3小时以上，均提示有术后出血，应及时通知医师处理。

护理：少量出血时，更换切口敷料加压包扎或全身使用止血剂即可止血；出血量较大时，加快输液速度，遵医嘱输血或血浆，并做好再次手术止血准备。

多于术后1周左右或皮肤拆线后24小时内发生，常见部位是腹部及肢体邻近关节处。常见原因：营养不良导致的组织愈合能力下降、缝合不当、切开感染、腹内压突然增高（如剧烈咳嗽、喷嚏及呕吐等）及严重腹胀等。

护理：对于老年体弱、营养状况差、术前评估切开愈合不良的病人，术前加强营养支持；术前评估预计切口愈合不良的病人，术中加用全层腹壁减张缝线，术后加压包扎切口，延迟拆线时间；及时发现并消除慢性腹内压增高相关因素；肢体关节部位的切口，拆线后避免大幅度动作；一旦发生切口裂开，立即平卧，避免惊慌，告知病人勿咳嗽和进食饮水，用无菌生理盐水纱布覆盖切口，及时通知医师进行重新缝合处理。肠管脱出者，切勿将其直接回纳，以免引发腹腔感染。

切口感染的主要原因为切口内留有无效腔、血肿、异物或局部组织供血不良，并发有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。

护理：手术过程严格遵守无菌技术原则，严密止血；保持伤口敷料干燥、清洁；遵医嘱加强全身营养支持、合理使用抗菌药物等。

肺部感染多与术后呼吸运动受限、呼吸道分泌物积聚及排出不畅有关，常发生在胸部、腹部大手术后，特别是老年病人及长期吸烟、术前并发急性或慢性呼吸道感染者。

护理：协助病人取半卧位；有效指导病人进行深呼吸和咳嗽；病情允许者鼓励其尽早下床活动，多饮水；痰液黏稠者雾化吸入稀释痰液；遵医嘱应用抗生素及祛痰药物等。

术后尿路感染多因尿潴留、留置导尿管时间过长或反复多次导尿而致。

护理：术前进行床上排尿训练，术后指导病人自主排尿；密切观察并及时处理；残余尿量超过500ml时，遵医嘱及时进行无菌留置导尿；鼓励病人多饮水，保持尿量在1500ml/d以上；根据尿培养及药物敏感试验结果针对性应用抗生素。

常发生于下肢深静脉。常见原因为术后腹胀、长时间制动、卧床等引起下腔及髂静脉回流受阻（尤其是老年和肥胖病人）、血流缓慢；手术、外伤、反复穿刺置管或输注高渗性液体、刺激性药物等致血管壁和血管内膜损伤；手术导致组织破坏、癌细胞分解及大量丢失体液致血液凝集性增加等。病人表现为早期腓肠肌疼痛和紧束感，或腹股沟区出现疼痛和压痛，继而出现下肢凹陷性水肿，沿静脉走行有触痛，可扪及条索状变硬的静脉。一旦血栓脱落可引起肺动脉栓塞，导致死亡。

护理：①病情允许者，鼓励病人早期下床活动。②卧床期间进行肢体主动和被动运动。③按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，促进血液循环。④术后穿弹力袜以促进下肢静脉回流。⑤对于血液高凝状态病人，可预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。⑥一旦发生深静脉血栓形成，应严禁患肢静脉输液和局部按摩，以防血栓脱落；抬高患肢、制动，局部采用50%硫酸镁湿热敷，配合理疗和全身性抗生素治疗；遵医嘱输入低分子右旋糖酐和复方丹参溶液，以降低血液黏滞度，改善微循环；血栓形成3日内，遵医嘱使用溶栓剂（首选尿激酶）及抗凝剂（肝素、华法林）进行治疗。

常因术后切口疼痛、手术特殊要求长期卧床而致局部皮肤组织长期受压，同时受到汗液、尿液、各种引流液等刺激，以及营养不良、水肿等原因，使压疮的发生率较高。

预防：术后定时翻身；保持病人皮肤及床单清洁干燥，使用便盆时协助病人抬高臀部；增进营养；正确使用石膏、绷带及夹板；鼓励病人早期下床，协助病人每日进行主动或被动运动；去除致病原因。

护理：若病人皮肤出现小水疱，未破裂可自行吸收；大水疱在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，再用无菌敷料包扎；浅度溃疡者应用透气性良好的保湿敷料覆盖；坏死溃疡者，清创、去除坏死组织、保持引流通畅。

常见急性胃扩张、肠梗阻。肠道功能的恢复于术后12～24小时开始，此时可闻及肠鸣音，术后48～72小时整个肠道蠕动可恢复正常，肛门排气、排便。

预防：①术前灌肠、留置胃管；维持水、电解质和酸碱平衡，纠正低血钾、酸中毒等；②术后禁食、胃肠减压；取半卧位，按摩腹部；尽早下床活动。

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保证充足的睡眠；活动量从小到大，选择合适的运动方式，一般于出院2～4周后可从事一般性工作和活动。

告知病人康复锻炼的目的、具体方法及注意事项等。

恢复期的病人应加强营养，摄入高热量、高蛋白饮食，注意避免摄入辛辣刺激性食物。

遵医嘱按时、按量服药或定期接受化疗、放疗；观察治疗的不良反应，定期复查肝、肾功等；带开放性伤口出院者，应告知门诊换药的时间。

一般病人可术后1～3个月门诊复查；若为恶性肿瘤，则应按医嘱定期复查。

1.病人的疼痛是否减轻或消失。

2.病人的体液是否维持平衡，无水、电解质和酸碱平衡紊乱表现。

3.病人的呼吸频率、节律、幅度是否正常，血氧饱和度是否维持在正常范围。

4.病人术后并发症是否得到有效预防或是否及时发现和处理。