第八节　肩关节周围炎

【概述】

肩关节周围炎简称肩周炎，又叫“冻结肩”、“五十肩”，是肩周的肌腱、肌肉、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。多表现为自发性的单侧肩部疼痛和功能受限，40岁以上多见，女性多于男性，左侧多于右侧。

【临床表现】

1.疼痛

发病原因不清，多无外伤史。早期可无显著诱因的情况下，逐渐出现肩部疼痛，某种姿势或运动可加重疼痛，夜间疼痛较重。随着疾病的发展，疼痛范围逐渐扩大，部分患者疼痛可牵涉上臂中部。

2.活动受限

肩部活动逐渐受到限制，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成。肩周炎后期疼痛可部分或全部缓解，但肩关节的活动受限可长期存在。

3.其他

部分患者可有肩部怕冷、怕风的表现。

【体格检查】

部分患者三角肌可有轻度萎缩。冈上肌腱、肩胛下肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱、三角肌前后缘、肱二头肌长短头肌腱等部位可有明显压痛。肩关节各轴面上主动和被动关节活动度下降。其中以肩关节外展、外旋、后伸受限最明显，肩关节前屈受限较少。

【辅助检查】

1.X线检查

多无明显异常，部分患者可有轻度的骨质疏松。可用来排除骨关节炎、骨折、脱位、肿瘤等疾病。

2.磁共振（MRI）

磁共振目前在肩部疾病的诊断和鉴别诊断中，作用重大。可明确显示病变的具体部位、严重程度等。同时在鉴别肩袖损伤、肩部肿瘤等疾病中优势突出。

3.实验室检查

特发性的肩周炎实验室检查多无异常。

【诊断与鉴别诊断】

肩周炎目前尚无统一的诊断标准，一般根据典型临床症状诊断，主要包括：起病及进展缓慢，肩部疼痛，主动和被动活动受限，有明确的的压痛点，X线检查多无明显异常等。结合临床表现，MRI多可进一步明确诊断。

肩周炎需与以下疾病鉴别：

1.颈椎病

颈椎病除了肩部的症状，多合并上肢的疼痛或感觉异常，多有神经定位体征，多无活动受限。颈部劳累可加重症状，椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验、压顶试验、引颈试验可阳性。肩周炎症状多局限于肩部，有活动受限，上述查体多为阴性。

2.肩撞击综合征

上举或外展活动时症状加重，肌力可下降，患臂出现上举60°～120°疼痛弧，撞击试验阳性。

3.肩袖损伤

组成肩袖的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱损伤引起的疾病，其中冈上肌腱损伤占绝大多数。肩袖损伤被动活动无明显受限。MRI、肌骨超声和关节镜检查能明确肩袖损伤的部位及程度。

【治疗原则】

肩周炎的治疗目标是缓解症状和体征、恢复功能、防止关节粘连伤、提高患者生活质量。早期控制疼痛，保持功能锻炼，避免肩关节长期制动，在肩周炎的治疗中意义重大。

1.药物治疗 非甾体抗炎药（NSAIDs）和肌松药是治疗肩周炎的一线药物。疼痛剧烈的患者可联合使用阿片类药物。

2.功能锻炼 在可承受范围内，坚持进行主动和被动的锻炼。不及时进行功能锻炼，则有关节粘连的风险，甚至引起长期的功能障碍。

3.物理治疗 红光、超激光、威伐光等理疗可改善肩部的症状。冲击波在肩周炎的治疗中也有一定的作用。

4.中药熏蒸、针灸、推拿等在改善疼痛、缓解肩关节功能方面有一定的作用。

5.疼痛科治疗措施 注射治疗可用于的关节内、腱鞘、滑囊内等部位的治疗，常用方法有糖皮质激素或臭氧注射治疗。小针刀、银质针等在肩周炎的治疗中也有积极作用。

6.手术治疗 保守治疗效果不佳，或关节活动严重受限的患者可考虑关节镜下局部松解。

【康复和预后】

该疾病为慢性疾病，有自愈倾向。肩关节功能锻炼和运动在疾病的预后中有积极的作用。

（夏令杰）