第六节 太阳病小发汗证

太阳病小发汗证亦称太阳病轻证，其证虽轻，但发热恶寒而无汗，治疗不仅宜用小量桂枝汤调和营卫，更应加小量麻黄以促使其汗解。根据不同证治设有3个汤方证，作详细的辨证论治。

第一　桂枝麻黄各半汤证

［原文］

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便（大小便）欲自可，一日二三度发。脉微缓（稍为缓慢）者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳（内外）俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（太阳病上篇第23条）

桂枝一两十六铢，去皮　芍药　生姜切　甘草炙　麻黄各一两，去节　大枣四枚，擘　杏仁二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。

［发微］

（一）主旨

本条原文有两个内容：一是太阳病病程较长，已有八九日，超过了一个发展阶段，发生了一些变化，无论变化轻重，都应进行仔细的辨证。二是桂枝麻黄各半汤证的证治方药。

（二）太阳病病程八九日之后的三证比较

太阳病病程八九日之后，主要是发热恶寒变成间歇性的，时发时止，较前略有轻减。有病邪由表入里的见症，对此不能忽视。此时辨证有3种可能：①如脉象和缓，提示病将好转。②如脉象明显地无力，同时有畏寒怯冷的，很可能是正气虚衰，是表气里气都虚，不能再用发汗、攻下等可能损伤正气的治疗方法。③如果在此前见症的基础上，见面色微红，没有虚弱或缓慢的脉象，则是在表的风寒之邪尚未完全祛除，临床除轻度的、间歇的发热恶寒之外，必然无汗，或发热时无汗、热退时微汗。这才可以用桂枝麻黄各半汤小发汗。总之，桂麻各半汤证的辨证要点是轻度的间歇性的发热恶寒，无汗，无明显虚证表现。

（三）桂枝麻黄各半汤的分析

本方是1/3剂量的桂枝汤与1/3剂量的麻黄汤的合方。总剂量仍明显小于原来的桂枝汤或麻黄汤。本方发散风寒的力量则明显小于麻黄汤，麻黄剂量由麻黄汤的三两减为一两，又与等量的芍药同用，所以称为“小发汗”。本方又不同于桂枝汤，在小量的桂枝汤中加入了麻黄，便有一定的发汗力量，已改变了桂枝汤的解肌的性能。

［医案医话选］

桂枝麻黄各半汤治产后感冒：刘某，女，30岁。产后感冒，一直发热不解，已延30余日，迭经多种药物治疗无效。头痛恶风，厌油纳呆，精神倦怠，四肢乏力，每热退之前出微汗，汗后热退身适。二便正常，夜眠较差。舌质淡，苔薄白，脉微而缓。此产后体虚外感，延久失治，风邪怫郁于表不解之故……桂枝麻黄各半汤主之。

处方：桂枝 4.5g，白芍 4.5g，生姜 3g，炙甘草 3g，麻黄 3g，大枣 4枚，杏仁3g。1剂后发热顿解，2剂后诸恙悉瘳。（《中国现代名中医医案精华》熊寥笙医案）

第二　桂枝二麻黄一汤证

［原文］

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（太阳病上篇第25条）

桂枝一两十七铢，去皮　芍药一两六铢　麻黄十六铢，去节　生姜一两六铢，切杏仁十六个，去皮尖　甘草一两二铢，炙　大枣五枚，擘

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚。麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜、芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。

［发微］

（一）主旨

本条原文阐明太阳病服桂枝汤之后两种不同证候的辨证及桂枝二麻黄一汤证的证治方药。

（二）服桂枝汤后大汗出的3种不同证候

包括：①脉象虽由典型的浮缓一时变为洪大脉，但证未变，可以仍用桂枝汤治疗（详见本章第四节桂枝汤证的变证第三，原文第25条）。②服桂枝汤，大汗出后，出现间歇性的发热、恶寒、无汗，间歇时间较长，一日只发2次。提示证情比桂麻各半汤更为轻减。但证候的性质未变，仍为风寒表证未罢，仍须辛温解表，适用小剂量的麻桂之剂。③服桂枝汤之后，大汗出，脉洪大，同时出现大烦渴与高热不退，提示病证已由太阳风寒表证转化为阳明里证，必须改用白虎加人参汤。（详见本章第四节桂枝汤证的变证第三，原文第26条）

（三）桂枝二麻黄一汤证的证治方药

本证与桂麻各半汤证基本相同，同为太阳表证病程已较长，同为证情已经轻减，而本证较桂麻各半汤证更轻，同为风寒表证未罢，均须用小量麻桂之剂小发汗。本方与桂麻各半汤均为桂枝汤与麻黄汤的合方，所用药味相同，然本方的主要药物的剂量较桂麻各半汤更轻。本方的基本性质仍为辛温发汗，而其发汗力量较桂麻各半汤更小。

第三　桂枝二越婢一汤证

［原文］

太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤（太阳病上篇第27条）。（注：宜桂枝二越婢一汤应接在“热多寒少”句之下。脉微弱者以下三句为插入句）

桂枝去皮　芍药　麻黄　甘草各十八铢，炙　大枣四枚，擘　生姜一两二铢，切石膏二十四铢，碎，绵裹

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方，麻黄六两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云，桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。

［发微］

（一）主旨

本条原文主要阐明桂枝二越婢一汤证的证治及小发汗三汤证的呼应比较。

（二）证候特点

桂枝二越婢一汤证也是太阳病病程较长，病情已有轻减，而风寒表证仍未全除的证候。这是本证与桂麻各半汤证、桂二麻一汤证的共同之处，所以这三个汤证一般合称为太阳病轻证，或合称为小发汗证。本证的特点在于“热多寒少”，即在发热恶寒这个症状中，发热比较明显，恶寒已很轻微。这一微小的变化，提示风寒表证已出现由寒化热的趋势，也可以认为有轻微的里热。

（三）方药分析

桂枝二越婢一汤这个方剂的药物是由桂枝汤与越婢汤二方合成。但所用剂量极轻，只有桂枝汤的1/4，越婢汤的1/8，桂枝与麻黄的用量不到一两，只有一两的3/4。本方发散风寒的力量是比较轻的。方中有小量的石膏，故而有一定的清里热的作用。本方的配伍特点是，辛温解表的麻黄、桂枝与辛寒清里热的石膏同用。这一配伍特点与大青龙汤相同，但二方的麻桂用量差距极大，大青龙汤中麻黄的用量是本方麻黄用量的8倍。本方配有芍药，减缓麻桂的发散作用，大青龙汤中无芍药，故二方的发汗解表力量轻重悬殊。但是，本方的基本性质仍属于辛温发汗解表之剂，对于体质十分虚弱的病人仍当慎用，如果发热恶寒不是表证而是虚证，则不宜用本方。所以原文明确指出“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”。

（四）桂麻各半汤证、桂二麻一汤证与桂二越一汤证3个方证的比较

1.上述3个汤方证与麻黄汤证、桂枝汤证相比较，三者都属于轻证。但上述三个汤证之间又有轻重之别。桂麻各半汤证发热恶寒一日二三度发，桂二麻一汤证发热恶寒一日只发2次，后者证情较轻于前者。桂二越一汤证发热恶寒、热多寒少，证情更轻于桂二麻一汤证。三者的轻重次序很清楚。

2.上述3个汤方证有缓慢地化热的趋势，桂麻各半汤证属风寒表证，尚无热象可见。桂二麻一汤证的原文并没有提到化热，但从方中用药剂量与桂麻各半汤比较，芍药的剂量略有增加，麻黄剂量明显减少来看，可能已有轻微的化热趋势。桂二越一汤证原文明确提出热多寒少，方中加入辛寒清热的石膏，本证基本上仍属风寒表证，其化热虽不严重，但已很明显。

3.上述3个方剂所用的药物，桂二麻一汤与桂麻各半汤用药完全相同，桂二越一汤中加入石膏，减去杏仁，其变化适应化热的趋势，分析已见上文。

4.上述3个方剂的用药剂量的变化与证候的变化相适应，细述如下：①3个方剂均属用量较轻的方剂，从3个方剂相比较来看，桂二麻一汤与桂麻各半汤的总剂量相近，桂二越一汤的总剂量明显减轻。②3个方剂的麻黄与桂枝的用量逐步减少，桂麻各半汤中桂麻二药的用量为64铢，桂二麻一汤中为57铢，桂二越一汤中只有36铢。其辛温发汗功能无疑也会相应减弱。③再看3个方剂中药性偏于寒凉的芍药与石膏的剂量，桂麻各半汤中用芍药24铢，桂二麻一汤中用芍药30铢，桂二越一汤中用芍药虽仅18铢，但加入了石膏24铢，可见3个方剂的清热药的剂量是逐渐增加的。

（五）比较小发汗3个汤方证的指导意义

1.张仲景也用复合性的方剂，经方并非都是简单的方剂，我们尽可以把几个方剂结合应用，以适应比较复杂的临床证候。

2.张仲景也用小剂量。桂二越一汤中石膏用一两，而白虎加人参汤中用石膏一斤（16两），差距达1∶16。桂二麻一汤中麻黄用十六铢，而大青龙汤中麻黄用六两（144铢），差距达1∶9。可见仲景用药剂量有小有大，根据病情需要而定，认为仲景方都是药味少、剂量大是不全面的。

3.从认识论的角度来看，小发汗3个汤方证的比较，是在相似的证候中求其不同之处，也就是同中求异。这是认识事物的普遍规律，是符合辩证法的。此外，服桂枝汤大汗出后的3种证候（脉变证不变、变为白虎加人参汤证、变为桂二麻一汤证，见原文第25、第26条）也是同中求异的辨证方法。

［医案医话选］

（一）桂麻合剂治外感发热多日

侯男。热六日，未得畅汗，腰部酸楚不可耐，头为之痛。

生麻黄 3g，桂枝 5g，杭白芍 5g，杏仁泥 9g，甘草 3g，羌活 6g，蔓荆子 9g，川芎5g，香白芷 9g。（《章次公医案》）

（二）桂麻各半汤治感寒发热

某女，34岁。病已3日，病人盖厚被两条犹冷，无寒战。昨日下午三时及今日上午九时，皆忽然恶寒特甚，卧床，盖被两条而不觉热。面色红，身上似发荨麻疹样发痒，身痛，骨痛，不渴，不呕，大小便正常，体温38℃，舌苔薄白，脉浮数。病由数日前冒风雨，自服阿司匹林片，有汗而热不退。此等症状颇类桂麻各半汤证……有表证，无少阳证，先解表，当不误。

桂枝6g，白芍6g，炙甘草6g，生姜6g，红枣6g，生麻黄5g，杏仁6g。服1剂。

次日再诊，见病人坐起，笑谈如无病者。舌脉如昨，面红色退，身不痒。昨下午二时服头煎，三时服二煎，服二煎后周身汗出，各症均减。今日未再恶寒发热。再服桂枝汤一剂。（《伤寒论方运用法》）

（三）桂二越一汤治外感风寒，内有郁热

某，35岁。因劳动过剧，内蓄郁热，新寒外束而患病。病初自觉发热恶寒，头痛心烦热，体痛，有时汗出，口干舌燥，面红耳赤，脉象紧而数，曾服辛凉解表剂加味银翘散，汗未出，病不解，而寒热加剧。察此证本属内热为外寒所闭，辛凉之银翘等品，其解表之力甚微，不能宣散表寒，疏达郁热。用麻黄汤虽能疏散，而其辛温之性，助内热而增躁烦。于清热之中而能宣散表邪者，非得桂枝二越婢一汤不能。加味桂枝二越婢一汤与之。

桂枝 5g，芍药 10g，麻黄 8g，连翘 12g，生石膏 15g，生姜 6g，甘草 6g。

服2剂后，遍身微微汗出，发热恶寒已解，身觉轻松，头已不疼，惟心中仍觉烦热，身倦食少，后以清热和胃疏解之品，连进2剂，诸症霍然而解。（《伤寒论临床实验录》）

（四）桂枝二越婢一汤治伤寒夹燥

王某，女，20岁。3日前接触冷水，即感寒意，次日，头痛，恶寒发热，寒多热少，伴咳嗽，痰白而黏。今晨体温38.2℃，微汗恶风，咳痰转赭色，咽痛而干，口渴不多饮……苔薄黄而滑，手足欠温，脉滑数。应作伤寒太阳证治，但燥气内伏，又当变其制，拟桂二越一、麻杏石甘汤二方并用。

桂枝9g，白芍9g，麻黄6g，杏仁6g，甘草6g，生石膏48g，生姜6g，大枣3枚。服1剂，诸症悉除。（《伤寒论方医案选编》）

（五）汉方医论桂枝麻黄各半汤的适应证

包括：①感冒、流感、风疹等疾病有轻咳、微热、恶寒、汗出、头痛、脉紧者合适。②荨麻疹、皮肤瘙痒症之汗少而面红者。（《汉方概论》）