第四章 如何绘制手绘图
一、完成手绘图需要的知识储备
在开始绘制手绘图前，临床医师应具备以下基本知识储备：① 各病种的影像学表现特点和鉴别诊断要点；② 熟悉各病种的临床处理规约；③ 熟悉肝脏脉管系统的常规解剖；④ 熟悉胰腺周围门脉和动脉系统的解剖；⑤ 熟悉肝胆胰的脏器形态和脉管变异类型，尤其需要判明在病变周边、手术路径和离断界限部位的解剖结构有无异常；⑥ 根据影像学表现，预估拟手术的器官、组织的病变特点、病理特征和操作难度，具备上述知识储备后，才能做到准确描绘出病变、脉管结构和脏器三者的相互位置关系，为达到这一目的只有通过反复训练，精益求精。
二、实际病例的手绘图绘制举例
（一）病人的现病史和一般情况
1.病人，男性，63岁。
2.主诉 发现肝脏占位4月余。
3.体检 神清，气平，无巩膜黄染。全腹平，软，无压痛，未及反跳痛，未及肌紧张，全腹未及包块，肠鸣音：3次/min，无亢进。无双下肢水肿。
4.影像学检查结果
（1）2018年5月超声：肝Ⅳ段疑似直径17mm低回声占位，但增强CT未发现。
（2）2018年9月钆塞酸二钠增强磁共振（EOB-MRI）：肝Ⅳ段直径30mm乏血供占位，疑似肝内胆管癌。
（3）2018年10月经内镜逆行胆胰管成像（ERCP）、腔内超声（IDUS）：左肝管至右后叶胆管根部汇合处附近占位性病变，浸润胆管壁。入院拟定手术：左肝切除（或扩大左肝切除）+肝外胆管切除。
（二）影像学读片和绘图流程
1.判明脉管的走行特点和解剖变异
（1）门静脉系统：
① 右侧：存在独立的右后叶门静脉主干，并且右后叶主干自尾侧至头侧依次发出两支P6（
）（图2-1A、图2-1B）和一支较粗大的P7（
）（图2-1C、图2-1D）。P5发自P8腹侧支主干（
）（图2-1E、图2-1F），右前叶分支无明显变异。② 左侧：门静脉左支的P2、P3分支变异，发自一个共干（
）（图2-1G、图2-1H）。③ 门静脉主干以下位置：门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉走行和分支无变异。
图2-1 门脉系统的绘制
vent.腹侧支；dor.背侧支
（2）肝静脉系统：
无变异。无粗大的肝右后静脉（图2-2A～图2-2C）。
（3）肝动脉系统：
① 肝总动脉发自腹腔干，无变异；② 肝固有动脉（
）（图2-3A、图2-3B）起始部走行于门静脉前面偏右侧，向上移行于胆总管（
）后方（图2-3C、图2-3D）。
（4）胆管系统：
① 胆总管：无变异；② 肝总管：无变异；③ 右肝管和左肝管：右后叶胆管发自左肝管，紧邻左肝管和右前叶肝管汇合部，呈“北绕型”（
）（图2-4）。
2.确定肿瘤位置
（1）大致位置：
肝Ⅳ段内部（
）（图2-5A），单发，未发现肝内转移。
与门静脉左支的关系：① 左支主干：肿瘤位于左支主干-矢状部前方（
）（图2-5A）；② 矢状部：邻近肿瘤，尚未被浸润；③ P4：受侵犯（
）（图2-5A
）；④ 与肝中静脉的关系：浸润肝中静脉主干至其发出的V4分支（
）（图2-5B）。
（2）与肝动脉的关系：
邻近肝左动脉及其分支A4（
），A4受侵犯（图2-5C）。
（3）与胆管的关系：
肿瘤主灶位于左肝管主干（
）（图2-5D），B4被浸润，未累及B2、B3汇合部（
）（图2-5E、图2-5F）；另外，肿瘤邻近右后叶胆管主干支（
）（图2-5F～图2-5H）。
图2-2 肝静脉系统的绘制
A.肝右静脉；B.肝中静脉；C.肝左静脉
RHV.肝右静脉；MHV.肝中静脉；LHV.肝左静脉
图2-3 肝固有动脉系统的绘制
门静脉附近走行的肝固有动脉（A.CT影像；B.手绘图）；胆总管附近走行的肝固有动脉（C.CT影像，
所示为胆管，增强者为动脉；D.手绘图）
LHA.肝左动脉；RHA.肝右动脉；RHV.肝右静脉；MHV.肝中静脉；LHV.肝左静脉；CBD.胆总管
图2-4 胆管系统的绘制
A.右后叶胆管发自左肝管；B.右后叶胆管呈“北绕型”
图2-5 胆管系统的绘制
A.肿瘤大致位置；B.P4受肿瘤侵犯；C.A4受肿瘤侵犯；D～H：肿瘤和胆管的关系
CE-AUS.对此增强腹部超声；LHA.肝左动脉；RHV.肝右静脉；MHV.肝中静脉；LHV.肝左静脉；CBD.胆总管
（4）确定有无可疑的淋巴结转移
① 肝总动脉上缘至门静脉左侧缘可见数个融合的淋巴结（No.8a～12a），可疑转移阳性（
）（图2-6A、图2-6B、图2-6E）；② 胰腺上缘、下腔静脉前可见一枚肿大淋巴结，可疑转移阳性（No.16b1：左肾静脉分支水平偏足侧）（
）（如图2-6C、图2-6D，图2-6E）。
3.完成手绘图
（1）修改细节，门静脉、肝动脉、肝静脉、胆管系统以及病变（肿瘤和淋巴结）分别标注为不同颜色，注意本例中左肝体积稍大（图2-7）。
图2-6 淋巴结的绘制
A.No.8a～12a淋 巴 结；B.No.8a～12a淋 巴 结；C.No.16b1淋 巴 结；D：No.16b1淋 巴 结；E：No.8a～12a以 及No.16b1淋巴结位置的手绘图
RHV.肝右静脉；MHV.肝中静脉；LHV.肝左静脉；LHA.肝左动脉；CBD.胆总管；RRV.右肾静脉
图2-7 完成手绘图
RHV.肝右静脉；MHV.肝中静脉；LHV.肝左静脉；LHA.肝左动脉；CBD.胆总管；RRV.右肾静脉
图2-8 3D重建图像
（2）3D重建图像（图2-8）。图中仅有门静脉、肝静脉和肿瘤，受限于分辨率，三者的立体关系已经不甚清晰，若再合成胆管和肝动脉的三维影像，用其判断各结构间解剖关系的效果可能更为逊色，与之相比，手绘图反而具有更清晰、更能提供更详尽解剖学信息的优势。
4.手术探查结果
术中直接探查No.16b1以及No.8a～12a淋巴结，冷冻病理提示：腺癌转移。按《胆管癌规约》规定，考虑分期为M1，故手术终止。