四、双腔起搏器的工作方式

双腔起搏器可以在不同的自身心律情况下，自动地以VAT、AAI、DVI等起搏方式工作。它是当前比较理想的“生理性”起搏器。它能起搏心房和心室（D），也能感知这两个心腔（D），而感知后的反应方式是抑制或触发起搏刺激（D）。较具体地说，若无自身心房律存在或过于缓慢，DDD起搏器便起搏心房。若有自身心房波被感知，起搏器的反应方式是双重的：①抑制心房刺激的发放（I）；②触发在设定的AV延迟后释出一个心室起搏刺激（T）。若有自身心室波被感知，则起搏器的心室起搏刺激脉冲被抑制（I）。这样，DDD起搏器能够十分近似地模仿人类窦房结和房室结的正常功能。

图2-17　上限频率行为-文氏现象

起搏器延长感知的房室间期直到达到上限频率限制，P波落入不应期被阻滞。As：心房感知；Vp：心室起搏；Ar：不应期内的心房感知；Ap：心房起搏；SAV：感知的房室间期；PAV：起搏的房室间期；PVARP：心室后心房不应期；TARP：总心房不应期。

图2-18　上限频率行为-文氏现象的心电图

As：心房感知；Vp：心室起搏；AR：不应期内的心房感知。

DDD起搏器可根据患者的心律情况，能在每次心搏的基础上，自动调整为最适当的起搏方式——根据自身心律的频率和PR间期以及脉冲发生器的逸搏频率和AV延迟，DDD起搏器自动地以DVI、VAT和AAI等不同方式进行工作，从而适应特定患者在不同时候的具体需要。慢性房性快速心律失常（颤动、扑动和不能控制的心动过速）以及心房静止是DDD起搏器的非适应证。除此之外，凡需要永久心脏起搏治疗的患者，都可用DDD起搏器，以获得血流动力学裨益，特别是已有心功能不全或心室顺应性减低的患者。按照自身窦性心律、房室传导与起搏器设定的低限频率和感知、起搏的房室间期的不同，DDD方式可表现为以下几种工作方式：

1.DVI方式

房室顺序起搏方式，它起搏心房也起搏心室（D）、感知心室（V），而感知后的反应是抑制刺激发放（I）。DVI起搏器方式见于窦房结和房室结均有功能异常者，即窦性心律低于起搏器设定的下限频率、自身房室不能下传（二度、三度AVB）或自身房室传导时间超过起搏器设定的AV间期，故起搏器顺序发放心房和心室刺激脉冲信号，顺序起搏心房和心室（图2-19）。

图2-19　DVI方式

AP-VP：心房起搏+心室起搏，常见于窦房结及房室结均有病变者。

2.VAT方式

心房同步心室起搏方式，起搏器感知心房后的反应是触发，即在一段预先设定的AV延迟（模拟生理的PR间期，通常为140～230ms，是可程控的参数）之后，释出一个刺激至心室（图2-20）。VAT方式既保存了心房和心室收缩的生理顺序，也可随生理需要（窦性p波频率正常或增快时）以心房跟踪方式（VAT方式）增减起搏的心室率。VAT方式见于窦房结功能正常，而房室传导功能异常的患者。当出现窦房结功能异常时，起搏器自动从VAT方式转换为DVI方式。

3.AAI方式

心房按需起搏方式，起搏器发放一个心房刺激脉冲，起搏心房（图2-21）。AAI方式可引起房室顺序收缩，属于生理性或半生理性起搏的范畴，可用于窦房结功能异常，但房室传导正常的患者。当患者有房室传导阻滞（间歇的或完全的）时，起搏器自动转换为DVI方式。

4.ODO方式

心房、心室只有感知功能无起搏功能。见于间歇性窦房结或房室结功能异常的患者。当窦性心率快于起搏器设定的下限频率，而自身PR间期又短于设定的AV延迟时，表现为ODO方式，心电图为正常P波和QRS-T波，无刺激信号（图2-22）。当窦房结功能异常或房室传导阻滞时，可自动转换为DVI、VAT及AAI方式。

图2-20　VAT方式

AS-VP：心房感知-心室起搏，或称为心室跟踪起搏。

图2-21　AAI方式

AP-VS：心房起搏-心室感知，充分利用自身房室结的传导功能。

图2-22　ODO方式

AS-VS：起搏器持续地监测或者自身心律，抑制发放起搏（不等于没有工作）。