三、新冠病毒感染普通型伴不完全肠梗阻、二氧化碳潴留案

（一）一般资料

曹某，女，78岁，住院号：22×××7。

入院时间：2022年5月22日；出院时间：2022年6月6日；住院天数：15日。

（二）入院前情况

患者长期居住于养老院，2022年5月17日行新冠病毒核酸筛查发现新冠病毒核酸检测阳性，伴咳嗽、咳痰，为白黏痰，无心慌胸闷、气促、呼吸困难等不适，送至隔离点进行集中隔离，予中药（具体不详）治疗，患者仍有咳嗽、咳痰，咳嗽较前好转，咳痰明显，多次复查新冠病毒核酸检测仍为阳性，遂转入我院继续治疗。

既往高血压病史，服用缬沙坦控制，效果不详，否认肝炎病史。糖尿病病史10年，胰岛素控制每日胰岛素总量32U，血糖情况不良。否认冠心病病史，否认哮喘史。睡眠不佳，养老院长期给予奥氮平、富马酸喹硫平每日各1片控制。

新冠疫苗接种史：无。

（三）入院时情况

患者本次发病以来，精神尚可，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，胃纳一般，睡眠可，大便3日一行，干结，小便正常。

体格检查：体温36.4℃，心率82次/分，呼吸21次/分，血压140/92mmHg。血氧饱和度98%，身高162cm，体重82.5kg，体重指数31.43。神志清楚，推入病房，被动体位，右下肢活动受限，屈髋体位。神志清，呼吸平，精神一般，心肺暂未听诊，腹软，肝脾肋下未触及，全腹无明显压痛及反跳痛，双下肢无明显浮肿。舌淡红，苔薄黄腻。

（四）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（普通型）。

（2）高血压2级（中危）。

（3）2型糖尿病。

（4）睡眠障碍。

（5）不完全肠梗阻。

2.中医诊断

疫病，湿毒犯肺证。

（五）诊疗经过

5月22日入院后给予完善相关化验，鼻导管吸氧3L/min，动态血糖监测。5月22日血气分析：酸碱度7.34，二氧化碳分压7.10kPa，氧分压9.84kPa，血氧饱和度94.6%。凝血功能：纤维蛋白原4.34g/L，D-二聚体0.74μg/mL。糖化血红蛋白11.1g/dL。给予奈玛特韦片/利托那韦片抗病毒，胰岛素控制血糖，胸腺法新调节免疫，低分子量肝素钙注射液抗凝，缬沙坦控制血压，羧甲司坦化痰，左氧氟沙星抗感染。奥氮平、喹硫平改善睡眠。

2022年5月30日血气分析提示：碱剩余18.8mmol/L，二氧化碳分压9.70kPa，血氧饱和度97.3%，酸碱度7.44，碳酸氢根45.4mmol/L，乳酸1.1mmol/L。血常规：白细胞计数8.95×109/L，中性粒细胞百分比90.1%，C反应蛋白51.95mg/L。提示二氧化碳潴留，给予高流量吸氧改善肺通气功能，精氨酸纠正酸碱平衡，加用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，二羟丙茶碱解痉平喘治疗，布地奈德、沙丁胺醇雾化吸入。2022年5月31日血气分析：碱剩余12.7mmol/L，二氧化碳分压7.42kPa，血氧饱和度100%，酸碱度7.45，碳酸氢根38.4mmol/L。患者二氧化碳潴留改善。继续大承气汤灌肠，大黄粉、芒硝混合外敷腹部。加用莫沙必利、双歧三联活菌胶囊，使用利福昔明调节肠道菌群，促进胃肠动力。

2022年5月31日血糖24.45mmol/L，给予胰岛素泵推控制血糖。中药行气导滞通便。

2022年6月4日患者大便一日两行，腹软，无胸闷气促，叩诊无鼓音，停用高流量吸氧，改鼻导管吸氧3L/min。给予苏子降气汤合厚朴三物汤，至核酸转阴出院。

1.西医治疗方案

（1）氧疗过程：入院时鼻导管3L/min，5月26日改面罩吸氧8L/min，5月30日高流量吸氧，6月4日鼻导管3L/min。

（2）抗病毒治疗：奈玛特韦片300mg口服，每12小时1次；利托那韦片100mg口服，每12小时1次（5月22～26日）。

（3）抗感染治疗：头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，静脉滴注，每8小时1次（5月1～11日）；左氧氟沙星0.5g，静脉滴注（5月23日）；利福昔明0.4g口服，每日2次（6月1～6日）。

（4）免疫治疗：胸腺法新1.6mg，皮下注射，隔日1次。

（5）抗凝治疗：低分子量肝素钙注射4100IU，皮下注射，每日1次。

（6）营养支持：脂肪乳氨基酸、人血白蛋白、维生素C。

（7）其他：缬沙坦、奥氮平、富马酸喹硫平、羧甲司坦、赖脯胰岛素、德谷胰岛素、二羟丙茶碱、奥美拉唑、乙酰半胱氨酸、布地奈德、左沙丁胺醇、双歧杆菌三联活菌、莫沙必利。

2.中医治疗方案

（1）2022年5月26日一诊：患者精神差，3日无大便，无胸闷气急，无咳，稍有白痰，无腹痛，胃纳较差，睡眠尚可，心电监护显示心率99次/分，动脉血氧饱和度92%，血压75/39mmHg，腹部膨隆，全腹胀满，叩诊为鼓音，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。舌红，苔薄黄根腻（见附录彩色图图3-1）。治拟黄芩黄连泻心汤，辛开苦降，调畅气机，拟方如下：金银花15g，马鞭草30g，西洋参40g，黄芩15g，黄连6g，陈皮15g，紫菀15g，芦根30g，浙贝母15g，桑白皮15g，葶苈子30g，杏仁15g，前胡15g，茯苓30g，薏苡仁30g，瓜蒌皮15g，莱菔子30g，枳壳9g，甘草3g，牛蒡子9g，佛手6g。2剂（2022年5月26～27日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。大承气汤灌肠拟方如下：大黄15g（后下），厚朴20g，枳实15g，芒硝15g。3剂（2022年5月26～28日）。水煎500mL，每250mL灌肠一次。

（2）2022年5月28日二诊：患者面罩吸氧5L/min，鼻饲中，导尿中，无气促，无发热，无咳嗽咳痰。灌肠后有少量黄色糊状大便，量约100mL。患者神志欠清，不能对答，生命体征平稳，腹部仍较膨隆，质软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。舌诊不能配合。血气分析：酸碱度7.28，二氧化碳分压9.70kPa，血氧分压14.60kPa，血氧饱和度98.6%。提示二氧化碳潴留，暂降低氧流量至3L/min。外科医生会诊后排除器质性肠梗阻，考虑肠麻痹，继续石蜡油鼻饲、扩肛。患者长期胃肠功能紊乱、习惯性便秘，既往服用番泻叶导泻，给予番泻叶15g泡饮，给予六磨汤加减行气化湿，健脾导滞，拟方如下：金银花15g，西洋参20g，陈皮12g，紫菀15g，芦根30g，茯苓30g，甘草3g，牛蒡子9g，槟榔9g，九香虫9g，木香12g，乌药9g，大黄12g（后下），枳壳12g，厚朴9g，莱菔子12g，黄芪30g，人参30g。4剂（2022年5月28～31日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（3）2022年5月30日三诊：刻下患者鼻导管吸氧3L/min，鼻饲中，导尿中，无气促，无发热，无咳嗽咳痰。每日灌肠后有少量黄色糊状大便，量为50～100mL。神志欠清，不能对答，生命体征平稳，腹部仍较膨隆，质软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。舌诊不配合。给予大黄200g+芒硝200g，外敷腹部，同时大承气汤灌肠一日两次，拟方如下：大黄15g（后下），川厚朴20g，枳实15g，芒硝15g。3剂（2022年5月30日～6月1日）。水浓煎，取汁500mL，早晚各250mL灌肠。

（4）2022年6月1日四诊：刻下患者高流量吸氧中，神志转清，无气促气急，无发热，无咳嗽咳痰。每日均有2～3次黄色糊状大便，总量为600～800mL。腹部膨隆好转，叩之仍有少许鼓音。舌淡红，苔薄微黄。给予中药和中行气导滞，拟方如下：砂仁6g（后下），豆蔻9g，莱菔子30g，木香10g，枳壳20g，枳实20g，大黄15g（后下）。2剂（2022年6月1～2日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（5）2022年6月3日五诊：患者可简单对答，自诉腹胀减轻，偶有咳嗽，少量白痰，仍鼻饲中。每日2～3次黄色糊状大便，总量500～800mL。腹部无膨隆，无肌紧张，双侧上肢可活动，下肢活动受限。舌淡红，苔薄微黄。给予大承气汤灌肠每日1次，香砂六君子汤加减健脾行气，拟方如下：继续大黄200g+芒硝200g，外敷腹部。砂仁6g（后下），豆蔻9g，莱菔子30g，木香10g，枳壳20g，枳实20g，大黄15g（后下），党参30g，茯苓15g，白术20g，炙甘草6g，火麻仁30g，陈皮10g，半夏10g。3剂（2022年6月3～5日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（6）2022年6月5日六诊：今日查房，患者自诉无不适，无腹胀，无明显咳嗽，偶有少量白痰。每日2～3次黄色糊状大便，总量为600～800mL。24小时尿量3350mL。舌淡红，苔薄微黄。给予香砂六君子汤合厚朴三物汤加减，降气疏壅，化痰平喘，润肠通便。患者核酸两次阴性，病情好转，于6月6日出院，拟方如下：砂仁6g（后下），木香10g，枳壳20g，枳实20g，大黄15g（后下），党参30g，茯苓15g，白术20g，炙甘草6g，陈皮10g，川厚朴20g，紫苏子10g，半夏10g。7剂（2022年6月6～10日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（六）疗效评估

1.临床特点　患者属于基础疾病重型，长期卧床，体形肥胖，胃肠功能紊乱，老年习惯性便秘，入院后出现麻痹性肠梗阻，肠胀气明显，进而出现呼吸衰竭、二氧化碳潴留，经过中西医结合治疗，大便通畅，腹胀消失，呼吸功能恢复正常出院。

2.影像学变化　2022年5月25日腹部彩超：肝、脾、肾未见占位，胰腺因肠气干扰，显示不清晰，胆囊充满结石。给予面罩吸氧8L/min；氯化钾注射液鼻饲补钾；脂肪乳氨基酸葡萄糖溶液1000mL，维生素C注射液5g，每日1次，扩容营养支持，大承气汤灌肠，石蜡油口服，及胃肠减压、扩肛排气。

2022年5月26日腹部CT提示肠管积气扩张，请外科会诊，考虑肠麻痹引起的不完全性肠梗阻。

2022年5月23日胸部CT（图3-2）：①右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段渗出或节段性肺不张，两侧少许胸腔积液，请复查。②肺动脉干增粗，冠脉少许钙化。

2022年5月26日腹部CT检查报告（图3-3）：①双肾多发囊肿，左侧肾上腺增粗。②腹腔肠管积气扩张。

2022年5月30日胸部CT检查报告（图3-4）：①两肺多发病毒性肺炎伴吸入性肺炎，较5月23日进展，两侧少许胸腔积液，请治疗后复查。②肺动脉干增粗，冠脉少许钙化。

2022年5月30日腹部CT检查报告（图3-5）：①双肾多发囊肿，左侧肾上腺稍增粗。②腹腔肠管积气积粪，请结合临床随访。③腰椎金属内固定中。

3.生化指标变化　（表3-1～表3-4）

（七）出院时情况

患者神志清楚，自诉无不适，无腹胀，无明显咳嗽，偶有少量白痰，二便通畅。连续两次新冠病毒核酸检测符合出院标准，患者于2022年6月6日出院。

（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路　本例患者为老年肥胖女性，既往长期胃肠道功能紊乱，有习惯性便秘，靠番泻叶导泻通便。老年便秘常见原因较多，本例患者由于脾肾亏虚，正气不足，祛邪无力，加之本次感染新冠病毒后，导致肺气不降，气机进一步失常，气滞于中焦，腹胀如鼓，气促气急。故治疗以故护脾胃、调节升降为总纲。其中调气为主，宜宣肺气、升脾气、通腑气，以达到畅利三焦气机而调治便秘的目的；在调气的同时，还要注重补益五脏精气，在肺要宣肺理气，润肠通便，在脾要健运脾土，益气通便。

一诊时患者胸部CT提示两肺病毒性肺炎，咳痰稀薄白痰，大便三日未行，以大黄黄连泻心汤为主方，加用葶苈子、金银花、瓜蒌皮、牛蒡子、马鞭草、紫菀清热宣肺平喘，加用莱菔子、佛手、陈皮理气行气消胀。全方辛开苦降，共同完成气机疏通、宣发及排泄、降浊的全过程，调整机体的阴阳平衡，保证气机在人体内的正常循环，从而气胀得消。同时，联合大承气汤灌肠，以增强通腑功效。

二诊时患者腹胀明显，仍有大便不通，胸闷。给予六磨汤破气宽中通便，治疗气滞大便秘结而有热。肺与大肠互为表里，通过经脉相互络属，因此，大肠的传导功能要依赖于肺气的清肃下降。肺气清肃下降，大肠之气随之而降，从而使糟粕下行。如果肺失肃降，则大肠之气亦不下降，故导致大便秘结。六磨汤中加用金银花、陈皮、紫菀、牛蒡子、芦根宣肺利气，加用黄芪、人参健脾补气，西洋参养阴润燥，全方益气行气，宣肺宽中，养阴润燥，全方位治疗便秘。其中，厚朴与槟榔相伍，既可下有形之实满，又可散无形之痞满。“气贵于行，行则流通，不行则滞，滞则壅塞不通”，故二药合用，可共奏通肠降气之效。

三诊时患者二氧化碳潴留，外敷、口服、灌肠三管齐下。大黄、芒硝混合外敷，有泄热通便消胀的功效。

四诊时患者神志稍有清醒，大便已出，腹胀略有好转，但仍有气胀，给予砂仁、豆蔻、莱菔子和中理气，木香、枳壳、枳实、大黄行气导滞。

五诊时患者神志清楚，可以对答，腹胀便秘均显著改善，考虑患者长期脾胃功能紊乱，体形肥胖，偶有咳嗽白痰，证属脾气虚弱，选用香砂六君子汤健脾补气，理气和胃。加用豆蔻、莱菔子增强脾胃健运功能，枳壳、枳实、大黄、火麻仁泄热通便，除满消痞。

六诊时患者已自诉无不适，给予香砂六君子汤合厚朴三物汤加减，降气疏壅，化痰平喘，润肠通便。厚朴三物汤以厚朴为主，行气泄满，大黄、枳实泄热导滞。三药相合，使气滞通畅，实积消除，腑气得以通畅。再加紫苏子引气下行。

2.用药分析　本例患者腹胀便秘，整个治疗过程离不开调理“气”，气的生理功能为升降出入，一旦气化失常，气机平衡打破，肺气不降，腑气不通，则出现各种病理变化。治疗中运用了各种调理肺气、脾气、腑气之药。整个用药升清降浊，通补结合，润燥结合，共奏阴平阳秘、气化复常之效。

3.得失点　基础疾病重症的老年肥胖女性，由于基础疾病较重，长期胃肠功能紊乱、习惯性便秘，加之新冠病毒感染，导致呼吸功能受到了较大影响，故治疗以针对基础疾病为主，新冠病毒感染治疗为辅。本案辨证用药以调理气机为主，补益五脏为辅，以通为补，帮助患者改善临床症状。

（上海市公共卫生临床中心陆云飞、陈晓蓉整理）