吐血，不一定是肝硬化

今年的医大研究生院，招收了很多优秀的医学生，其中有才华横溢的女神学霸魏轩，也有憨厚老实的何金，以及天天打游戏、混迹小酒吧的大帅哥张子城——网名“八神”。这三个人都选择了消化病学作为研究方向，他们的关系自然不是一般得好。

故事就从这三个人说起。

现在好多临床医学研究生报考的是专业型硕士学位，也就是5年制的本科学习之后，是3年的研究生阶段学习，其中包含了规范化培训，这样毕业的时候就可以拿到硕士学位证书、规范化培训证书，有些人还可以考到执业医师证书，相对而言是比较“划算”的，而短短3年就要求拿到那么多证书，需要付出很多。不过，专业型硕士学位也有劣势，需要毕业之后才能找工作。现在工作难找呀，硕士属于“高不成低不就”，大城市的三甲医院很难进，二甲医院不想进，社区医院养不起，因此，硕士毕业后，到哪儿就业的都有。这三位研究生早就考虑到了这一点，因此，三个人不约而同地都计划着继续读博士了，但专业型硕士后续申请博士学位相较于学术型硕士更难。

魏轩，报考的是申屠教授的研究生，申屠教授是从事消化内镜操作的资深专家，而小魏喜欢的就是消化内镜操作，觉得操作内镜可帅了。申屠教授当初对收不收这位女徒弟考虑了很久，小魏理论分数是很高，而且英语成绩很好，人也长得漂亮，但是身高只有一米五五，看着比较羸弱，而内镜医生的工作量大，有时候一上台操作一盯就是5个小时，这样羸弱的身子板，能撑下来吗？打动申屠教授的最终还是她一心求学的诚意。魏轩终于被申屠教授收在门下，那一刻，她对申屠教授的感恩之情铭记于心。

今晚是申屠教授值班，虽然小魏的开学时间还没到，但她已经提前入科室来熟悉环境。而且生怕被导师提问，小魏已经自习了好些专业书了。

恰巧当晚急诊室来了一个呕血的病人，申屠教授便带着小魏去会诊。

看到抢救床前满地的鲜血，小魏有点腿软，额头冒着汗，心突突突地跳，心想：“要出那么多血呀，以后天天工作就对着这样的病人呀，那可怎么办呀……”

“小魏，小魏！”申屠教授打断魏轩的思绪。“啊？哦，我在，怎么？申屠老师……”小魏猛地回过神来，匆忙回答。

“你先看起来，我去向急诊医生了解情况！”

“哦，好的，老师。”

小魏傻眼了，这是典型的上消化道出血，但是出血量这么大，病因可能肝硬化吧。

“你这次是什么情况呀？”小魏哆哆嗦嗦有点害怕地先问了起来。

患者已经很虚弱了，但是看到医生询问病史，挣扎着想坐起来回答。

“不不不，你别动，就这么半躺着就行，跟我说怎么回事情呀？”小魏上前阻止病人动弹。

病人老邢慢慢地说了起来：“医生，你好，我有肝硬化1，大便变黑了很多天了，这次是吃饭的时候，感觉恶心就吐血了，吐出来，就好多了。”

张教授说

1　肝硬化：很多人都听过“肝硬化”这个名词，其实肝硬化我们可以理解为肝脏变硬了，变小了，肝细胞坏死了。肝脏原本是大血窦，很多血液要回流到肝脏，因为肝脏硬化了，回流自然就不好了，回流途径上的各条静脉血管囤积了大量血液，就“憋大”了，血管壁也就变得很薄，特别是食管和胃里的静脉。如果进食的食物较硬或粗糙，那么就很容易划破这些血管，引起出血，这个量是很大很大的，足以致命，而这只是肝硬化的其中一个并发症而已，称为“肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血”。

小魏一看血压，只有70/40mmHg了，就要向申屠老师汇报。急诊科的医护人员已经准备抢救了，把血库送来的血液输上了。

小魏追问：“你以前是什么引起的肝硬化呀？”

老邢的老婆斜了老邢一眼，愤怒又伤心地回答道：“喝酒！还不是喝酒！年轻的时候天天喝，你看看，现在一家人都跟着你受罪，孙子才刚出生，你说，我这以后的日子……”说着说着，就要哭起来。小魏马上安慰：“阿姨，你别这样，别这样，会好的，会好的。”

老邢也搭腔：“哎呀，你别这样，这里医生很好的，那么多次了，不都没事么，这次肯定也没事的。”说着说着，突然感到一阵恶心，连忙说：“医生你快走开，快……”

小魏还没反应过来，就看到老邢“哇”的一声，又呕出一大口血。血喷溅在了小魏身上，白大褂瞬间被染红一大片。

“这，这……”老邢的老婆、小魏和周边的护士都一下子都愣住了。

“赶紧把衣服脱了，去洗洗！赶快！”这时申屠教授走过来，严肃地说道，“皮肤上的血，只能用水冲，不能用力擦，快去！”

小魏听到申屠老师的话，才反应过来，马上去盥洗台前脱下衣服。还好现在是秋天，里面还穿着几件衣服，血没有浸透到身体上。可这一身的血腥味，顿时让小魏皱起了眉头，甚至有种想放弃消化专业的冲动，一时间五味杂陈。

小魏换了件胃镜室的手术服，来到抢救室，发现病人已经不在那张床上了。询问抢救室护士才知道，病人被送去胃镜室了。“哎，真不巧，怎么刚才下来就没看到呢，肯定是错过电梯了。”小魏边走边想，回到胃镜室，发现也没有病人呀。

原来抢救室护士说错了，小魏也想错了。想想么，消化道大出血，赶紧去胃镜室做胃镜检查呀，听起来合情合理呀。而经验丰富的申屠教授却没有这么做，他把病人安排进了病房。小魏看到病人鼻子外面拖着一根长长的红色皮管，皮管后面还接着一根长长的绷带，搭在床尾一个输液架子上，下面挂着一个500ml的盐水袋子。

这让小魏想起来昨天复习的教材内容，这是“三腔二囊管”，是食管胃底曲张破裂出血时用来紧急压迫止血的。

“小魏！”申屠教授突然出现在身后，魏轩吓了一跳，教授问道，“你觉得，这个病人是怎么回事呀？”

“哦，这个病人应该是上消化道出血。”

“然后呢？”

“然后？”

“还有呢？”

“还有，还有……”小魏不知道要回答什么。

“魏轩！”申屠教授突然严肃起来，“我要的不是结论，我是想知道，你对这个病人的看法，刚才你不是问病史了吗？！那么对这个病人你是怎么分析的，诊断依据是什么。”

“哦，哦！”小魏脸红着有些不知所措。

申屠教授历来十分严厉，他从来不允许自己的病人有任何闪失，而对自己的学生，更是严格要求。如果学生没做好功课，没花心思学习，那后果真的可能是“不让毕业”，这样的先例也不是没有的。

小魏定定神，深呼吸一下，回答道：“老师，我觉得这个病人，可能是酒精性肝硬化导致食管胃底静脉曲张破裂而出血。从呕血的颜色看，比较鲜艳，应该说明他出血量比较大；从现在的心电监护显示看，这个病人血压还不够稳定，可能还需要恢复一段时间吧。”

看到申屠教授点了点头，魏轩才舒了一口气。然而申屠教授又表情凝重地问了一句：“真的是肝硬化导致的出血吗？”

魏轩正沾沾自喜，昨天看的书今天刚好用上，老师怎么不按套路出牌呢。这还会有别的问题吗？魏轩心中出现一万个问号。

“一会儿看看吧。”申屠教授表情平淡地说了一句，又似乎在想什么，突然又说“跟我去办公室。”

魏轩心里嘀咕着，但是又不知道在想什么，这不一目了然的疾病嘛，怎么还会有别的情况呢？！一会看看吧。

“你刚才有被血溅到皮肤上吗？怎么弄掉的？”申屠问道。

“哦，申屠老师，还好，血只吐在我白大褂上，里面还好，还好我穿得多，衣服放进洗衣桶了。”

“你怎么知道这个人是什么肝硬化的？”

“哦，我知道，是酒精性的，他老婆说的！”

申屠教授嘴角一翘：“你真是个孩子，所以我一直在问你有没有碰到皮肤之类的。这是个乙肝病人，乙肝也会导致肝硬化。虽然他确实有喝酒习惯，而之前住院的时候已经提示他是乙肝了。实际上，他是因为嫖娼而染上乙肝，但他在老婆那边一直说是喝酒喝的。其实很早之前，这个病人住院的时候就私下求过我，让我别告诉他老婆，他说这是他年轻时犯的错，现在也遭报应了，不想再让家散了，希望自己好好经营改造，偿还亏欠。”

魏轩吓出一身冷汗，还好刚才后退了一步，不然这真的不好说呀，心想着“这种人，真的太坏了，嫖娼害人害己”。小魏听申屠教授那么说，突然就想到，“那他和老婆，不是也会传染的呀。”

申屠教授说道：“对，当时我也说了，乙肝会传染，应该把实情告诉他老婆。他说他会说的，保证好好治疗，没治好之前绝对保证老婆安全，他自己一直在吃抗病毒药。”

申屠教授语重心长地说：“小魏呀，很多家属的话，是不能信的，甚至病人的话，同事交代病情的话，都是不能全部相信的，你能相信的只有自己。在以后的行医过程中，你要记住，千万别坐着不动，别老是使唤实习同学干这干那。能亲力亲为的尽量自己动手，比方说询问病史，别人问过的问题，你可以反复再问，哪怕是有些病人‘觉得啰嗦’‘觉得烦’，你也得自己多问几遍，自己的眼睛看到的才是可以作为诊断依据的，自己动手检查的感觉才可以作为思考依据的，不要别人说什么都信。我实习的时候，那应该是在1987年，我的心血管内科老师，也就是你们现在教材‘心血管病’章节的作者，她在查房的时候，每个病人的血压都要自己拿个水银血压计测量的，那才是可信的，别人报的数据，都只能作为参考。我这样说，你能理解吗？”

小魏点点头：“嗯，老师，我知道了！”接着问道，“那病人骗我怎么办？就像这个病人这样。”

“你要做好可能是传染病的准备，比如这个病人，你怎么知道是呕血，为什么就不是肺结核咯血呢？怎么就不可能是肝硬化的病人合并肺结核呢？”申屠教授似乎在吓魏轩，越说越复杂了。

魏轩被说得一愣一愣的，心想：“那不是完啦，这么多血，很有可能传染上肺结核啦。”

申屠教授微微一笑：“别怕别怕，上个月刚给病人做了肺部CT，已经排除了，那么短时间，可能性太小了。”

魏轩吓坏了，心想，这消化科也太危险了，我的妈呀，玩命呀！

魏轩颤颤巍巍地问道：“那我，该相信谁？”

“相信客观证据，相信自己。凡事小心。”申屠教授的话，让魏轩有种似懂非懂的感觉，只是默默地不由自主地点点头：“哦！”

紧接着申屠教授说道：“如果你不知道这个患者是什么情况，你要做最坏推断，把每一次职业暴露都当作在传染病环境下发生，马上完善患者的一系列实验室检查。如果问病史有可疑传染病，或者有既往病史，就立即检查是否有被传染的可能性，如果可能性大，就马上处置。”

这番话，倒是让魏轩悬着的心有点儿落地了，紧接着，申屠教授问道：“这个病人的出血，真的只有一种可能性吗，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？”

“这……应该是吧，既往病史那么明确的，可以推断的首先考虑这个吧。”

“嗯，非常好，我喜欢‘首先考虑’这个词。那么，‘其他考虑’呢？”

申屠教授连番发问，让本来今天就有点惊慌失措的魏轩一下子不知道怎么回答了，只是一脸茫然地看着老师，半天说不出话来。

“那行，我们看后续发展吧。”申屠教授似乎有点神秘地抛出这么一句话。

时间差不多快十一点了，两人各自回值班室，申屠教授还特地安排了值班室让魏轩休息，这是在魏轩坚持一定要跟夜班的前提下安排的。

不知道过了多久，就听到值班室外面好像熙熙攘攘，魏轩揉了揉眼睛起床出门看看，只看到一个内镜室护士，正推着整台胃镜设备往病房方向去了，而进的恰是老邢的那个病房。魏轩一看事情紧急，虽然知道自己也帮不上什么忙，但也本能地披上白大褂跑了过去。这时候魏轩睡意全无，只闻到病房里一股恶腥臭，好像是臭鸡蛋腐烂的气味；老邢老婆身上全是黑褐色的东西，好像是粪便。而老邢面色惨白，满脸的汗，神情淡漠。再看，申屠教授已经穿好胃镜操作服，带着口罩，准备做床边急诊胃镜了。

魏轩现在才知道，原来胃镜还可以推到病房里，在床边做。而本能的疑问是，老邢怎么了？就目前情况看，好像是大出血了呀，不是三腔二囊管压着了么，怎么还会出那么多血呢？一连串的疑问，魏轩走到申屠老师身边，而申屠只是看了她一眼，并没有说话。

老邢的三腔二囊管已拔除，也是在拔出之后，老邢吐了一大滩黑褐色的液体，没错，都是黑血1！胃镜顺利进入胃腔，满胃一片血池，胃镜视野都没有了，“啧啧啧”通过胃镜的吸引，老邢胃里的血，被慢慢地吸了出来，而刚吸出来没多久，就又慢慢满起来，“来，吸引器吸力开大一点。”申屠教授和内镜护士朱琪说道，朱琪迅速调整吸引力，同时提了一句“这个人有点奇怪了，不像是胃底出血呀。”

张教授说

1　黑血：大家都知道人体的血液是红色的，但是为什么，吐出来血有时是黑色的呢？换句话说，黑色的也可能是血液！那是因为我们的胃里的血液经过胃酸酸化成为了黑褐色，但这也和出血量和出血速度相关，如短时间大量出血，来不及充分酸化，吐出来就可能是鲜红色的。还需要和食物鉴别，比如有时候可能只是喝下去的红酒。所以电视剧里动不动就吐鲜红色血液，在现实情况下是很少发生的。

朱琪也是内镜中心的资深“老护士”了，见过的出血场面不知道多少，而这种经验丰富的护士一看，一般都八九不离十。此时，朱琪已经在准备止血夹了。

紧接着，申屠教授说了句“哦，在这里！来，大钛夹1！”

张教授说

1　钛夹：是用来修补黏膜创面的，可用于整个消化道，内镜报告照片上看着很大一个，其实大小跟笔尖类似，因为钛合金有很好的稳定性，一般在黏膜自己修复之后，钛夹所夹闭的组织会坏死而自行脱落，且对人体几乎无害，因此无需取出。如果夹的比较深，比如夹住了固有肌层，会长时间不脱落，有些病人会出现不舒服，其实大部分是心理作用导致的，理论上是不会引起不适感的，因此，无需过度关注，如果有特殊要求的，也可以取下来，相反如果过早的脱落，有些会导致出血，甚至再发穿孔。一般在一周到一个月会自行脱落，可以去翻翻大便。（此处有点恶心，嘿嘿），另外说一句，钛夹治疗术后，一般磁共振检查是不受影响的。

“给！”朱琪的这个回应，让申屠教授嘴角微微上扬了一下。

跟着魏轩的眼光看去，显示器里，一条血柱哗哗在喷血，看着都后背发凉，手心冒汗。两位操作者经过调整钛夹位置，在出血的血管上打了2个钛夹，血当即停止了，胃里的积血，也慢慢被吸干了，反复冲洗后确认没有“活动性出血”了。

“来，这个病人的三腔二囊管不用插了，家属不能离开病人，晚上要再输血！”申屠教授话不多，但都是重点。完善医嘱后，申屠教授打算就去睡觉了，因此对“小跟班”魏轩没有提问，也没有说明。

这样一来，魏轩有点儿摸不着头脑了，这个血柱是什么呢？怎么会这么出血呢？胃底静脉曲张破裂是这样的吗？那三腔二囊管为什么就不用插了呢？是害怕弄掉钛夹吗？问题一个接一个，弄得魏轩越来越清醒，而脑子是越来越糊涂了。

这个时候已经是凌晨3点，一般申屠教授夜班后第二天并不能休息，还得继续做胃肠镜手术，原本这个时候应该去抓紧时间睡几个小时的，可今天申屠教授刚做完抢救，略带兴奋劲头，并没有去睡，而是来医生办公室做内镜止血记录。他看到魏轩也在，就跟她攀谈了起来。

“小魏，你哪里人呀？”申屠教授微笑地问道。

向来严肃的教授突然问了这句，让魏轩有点蒙，不过她马上回答：“珠海！”

“珠海呀？那么南方的城市呀，怎么到北方读书呀！”

魏轩不知道该怎么回答了，是因为和男友一起考大学到这个城市，可是这样回答或许太八卦了吧，于是魏轩就编了一句：“哦，我喜欢这里。”

“哦，原来这样。”

申屠教授的“温和”一面，让魏轩慢慢地开始放松起来，而不再是看到教授就紧张的样子。

这个时候，申屠教授给了一个开放式的提问：“小魏，你对这个病例怎么看？”

其实往往这样的提问是最难的，因为，教授考察的是综合能力，并非ABCD一个选项，这可比考研难多了。

“嗯，我说不好！”

申屠教授给点鼓励：“没关系，随便说。”

“老师，对于这个病例，我有很多问题要问，就是担心问的问题太肤浅，怕您笑话。比如，这个病人不是肝硬化出血吗？怎么三腔二囊管压不住呢？能够胃镜止血，为什么还要去压迫呢？这不是多此一举吗？”

申屠教授似乎有点开心，又有点不满意，表情复杂：“你真觉得这个病人是肝硬化导致的出血？”

“啊？！不是吗？”

“其实胃镜做进去才发现，不是的！”

“那是什么？”魏轩一百个问号在脑子里回荡。

“恒径动脉破裂出血！就是所谓的Dieulafoy溃疡1。”

“哦，这样呀，为什么会是Dieulafoy溃疡呀？好奇怪呀。”

张教授说

1 Dieulafoy溃疡看上去好像很高端，其实有一个中文名字，叫恒径动脉破裂出血。从字面意思可以看出来，“恒径”即是指恒定的直径，这里需要解释下：我们人体的动脉，就像一颗大树，通常都是由粗到细，直到黏膜或皮肤表面都是很细的毛细血管，因此弄破了也就稍微出点血，慢慢也就自己修复了。但这个疾病是血管没有由粗变细的过程，而是直接到达黏膜，这种畸形的动脉在饮酒、炎症刺激下，就突然出血，而且出血量往往很大，可能是致命的。由于发病率并不高，因此容易被忽略，更可怕的是，这个疾病在出血一段时间后，出血血管前段就“缩回”黏膜里，又找不到了，好多病人都是反复出血，才找到目标血管。

申屠教授说道：“眼见为实呀！你还记得我说的么，不要太相信病人说的话，要相信客观。就跟你说的那样，病人一开始来，我们都会考虑是肝硬化导致的食管胃底静脉出血，因此就用三腔二囊管压迫止血。但这个时候不能做胃镜，因为如果是食管胃底静脉曲张破裂，胃镜一进去，血呛到气管里，病人就可能发生窒息了。所以刚开始不到万不得已的情况下是不会做胃镜的，优先压迫止血联合药物止血对病人更有利。这就是病人家属经常问的问题，我也经常听到家属一来就说，你们医院如何如何好，胃镜技术如何如何优秀，就是来做胃镜的。如果病人来了说不做胃镜，要先压迫，都会有意见。这个时候你就要做好合理解释，利弊权衡。”

“那对这个病人后来又做了哪些处理呢？”魏轩问道。

“嗯，你问到点子上了，你有没有发现在做胃镜之前，我交代值班医生做什么事情？我留置了深静脉通路，可以直接大剂量补液；我也提前请外科会诊过，在操作胃镜之前先请外科医生守在旁边，如果止血不成功就马上转外科手术。所以别看胃镜是我们最擅长的操作，也不能大意，需要尽可能地想到可能出现的问题，尽量做好充分的准备。”申屠教授耐心地解释道。

魏轩试探地问了一句：“老师，当时你是不是知道了，这个人可能不是肝硬化食管静脉曲张破裂出血？”

“不，其实我跟你一样，也考虑是这个问题，但是，或许我考虑多了一个小细节，因为这个人是长期在服用阿德福韦酯片（乙肝抗病毒药物），因此，会大大减慢肝硬化的进程。所以我当时想着如果压不住，可能就不是肝硬化出血，就要用胃镜进去看，而这个看，是要冒很大风险的，需要和家属做好充分沟通。”

魏轩点点头，接着问道：“申屠老师，刚才我看到一条血柱，在那里喷，我看着都心慌慌的，紧张死了。我看你的手连抖都不抖，是怎么练就的呀。”

申屠微微一笑，说道：“你现在还年轻，等你到了我这个年纪了，我相信你会比我做得更好，不过呢，我要叮嘱你，我们消化科，或者说我们学医的，跟大海里航船一样，越是风平浪静，你越要小心，危险可能就潜伏在身边，得处处小心。但是，如果碰到了大风大浪，你一定要沉着冷静，无畏应战！”申屠教授已经解释的不单单是医学问题了，而更像是在教授思维模式了，这一节课让魏轩受益良多。

魏轩知道，医学诊断需要“大胆假设，小心求证”，而任何证据必须“确凿”，且只能作为参考，同时魏轩也通过后续查阅文献得知，肝硬化病人吐血，真的不一定是肝硬化，有些病人可能有胃癌，而有些病人还可能是十二指肠溃疡出血。各种各样的情况都有可能，必须要求医生密切观察病情，千万不能想当然。