六、基层管理

自身免疫性脑炎是危重症，在急性期均建议在三级甲等医院儿童专科医院神经科治疗，待病情稳定时出院，采用口服药物治疗，可以在上级医院指导下选择在基层医疗机构治疗。

（一）治疗方面

主要包括免疫治疗、肿瘤切除及对症治疗。早期治疗是获得良好预后的因素之一，及时有效的免疫治疗、肿瘤切除是患儿神经功能恢复的关键。

1.免疫治疗

一线治疗为糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换，儿童推荐应用GCH联合IVIg作为一线免疫治疗。二线治疗包括利妥昔单抗（rituximab，RTX）、环磷酰胺、硫唑嘌呤、麦考酚酯和环孢霉素等药物。如果经一线免疫治疗后，患儿病情仍未改善，需考虑使用二线免疫治疗。

（1）GCH：

常用AE的GCH有泼尼松、地塞米松和甲泼尼龙。早期宜大剂量甲泼尼龙冲击治疗，每天20mg/kg，一般连用3天后口服泼尼松维持，推荐至少维持治疗1年以上。目前GCH治疗的最佳剂量、最佳疗程以及二线免疫治疗时GCH的应用等尚未达成共识。

（2）IVIg：

大剂量IVIg被广泛用于免疫性疾病的治疗。目前应用于AE的IVIg用法，总量为2g/kg，分2天或5天给予。必要时可以每月重复1次。已有单独应用成功治疗抗NMDAR脑炎的报道，也已有证据表明与GCH联合应用效果优于两者单独应用。

（3）PE：

PE可以快速清除自身抗体和炎性介质，对免疫性疾病疗效确切。但由于儿童不易操作，临床应用经验不足，且有低血压、感染和出血等不良反应，儿科临床很少应用。

（4）RTX：

RTX是CD20单克隆抗体，抗CD20单克隆抗体在结合CD20抗原后，通过补体依赖的细胞毒作用、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用、诱导细胞凋亡、提高淋巴细胞对细胞毒性药物的敏感性等方面达到治疗作用。RTX用量为375mg/m2，每周1次，连用4周。已有文献报道可用于20个月的婴幼儿，国内外研究均已证实其疗效，因此在儿童患者的二线免疫治疗药物选择中，通常优先选用RTX。

（5）其他免疫抑制剂：

儿童用药相对谨慎，对RTX无效者考虑使用其他免疫抑制剂或者两者联合应用。对于在复发趋势时（如抗NMDAR脑炎不合并肿瘤），则需考虑使用硫唑嘌呤或麦考酚酸酯进行长期免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy，IST）。

2.切除肿瘤

AE患儿一旦发现肿瘤，包括良性肿瘤，应及时摘除，可以加速病情的恢复并减少复发的概率。如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免疫治疗，以一线免疫治疗为主。

3.对症治疗

对于癫痫发作甚至癫痫持续状态应及时治疗，合理应用抗癫痫药物控制癫痫。抗NMDAR脑炎的特征性的“δ刷”有可能是一种非惊厥性癫痫持续状态，此时仅对具有NMDAR拮抗作用的非尔氨酯有效。运动障碍一般可随免疫治疗逐渐恢复，如出现明显不自主运动可给予苯海索或氟哌啶醇等治疗。精神症状可给予精神类药物或者具有调节情绪作用的抗癫痫药物治疗。

（二）随访监测

①监测应用GCH或免疫抑制剂的不良反应；②定期复查头部影像及神经抗体；③对于未发现肿瘤且年龄≥12岁的女性抗NMDAR脑炎患儿，建议病后4年内每6～12个月进行1次盆腔超声检查；④注意复发，AE患儿在症状好转或者稳定2个月以上而重新出现症状，或者症状加重（MRS评分增加1分及以上）则视为复发；⑤防止受伤、自残，针对认知功能障碍，可行心理康复治疗等。

（张培元　张玉琴）