第3节 正常分娩
重要提醒
● 临产（labor）是指出现规律性、有痛性宫缩并伴进行性宫颈管消退及宫口扩张。
1 分娩机制
● 分娩发动的原因尚不清楚。成功分娩有赖于宫缩、胎儿和母体盆骨的协同作用，即3P：powers（产力）、passenger（胎儿）和passage（产道）。
1.1 产力
● 宫缩强度和频率决定产力，缩宫素是增强产力的常用药物。
● 体外宫缩测量只能监测宫缩频率，不能准确地监测宫缩强度。
● 手掌触摸和置于腹壁的宫缩探头均能监测宫缩的开始和结束。
● IUPC可以监测宫内压力，还可用于羊膜腔灌注。我国尚无IUPC。
● 放置宫内压力导管后，可用蒙氏单位（Montevideo units，MVU）评估宫缩是否有效。蒙氏单位＞200MVU视为有效宫缩。如无IUPC，则不能计算蒙氏单位。
● 蒙氏单位计算方法：每次宫缩产生的压力由宫缩峰值压力减去宫内基础压力所得，10分钟内所有宫缩产生的压力总和即为蒙氏单位。如果每次宫缩压力相同，可用以下公式计算：
蒙氏单位（MVU）=10分钟内所有宫缩次数（次）×宫缩压力（mmHg）
1.2 产道
1.2.1 骨盆类型（图3-7）
● 女型骨盆（gynecoid type）：50%以上的女性骨盆属此类型。近圆形，骨盆及耻骨弓宽大，侧壁直下；适合阴道分娩。
● 类人猿型（anthropoid type）：约25%的女性骨盆属此类型。骨盆横径和侧壁内聚，前后径宽。
● 男型骨盆（android type）：约20%的女性骨盆属此类型。中骨盆狭窄，耻骨弓呈锐角，骨盆呈漏斗状。
● 扁平型（platypelloid type）：占2%～5%。前后径短，横径和耻骨弓宽。
图3-7 骨盆类型
1.2.2 临床骨盆测量
● 临床骨盆测量（clinical pelvimetry）可评价骨盆形态及各径线。
● 其价值并未经过临床试验验证。美国已在20世纪80年代摒弃骨盆测量，骨盆测量仪已不再使用。
● 试产是测量骨盆的唯一精确方法。如无阴道分娩的绝对禁忌（如前置胎盘），几乎所有孕妇都应给予阴道试产机会。
● 孕妇盆腔结构（关节、肌肉和韧带）受多种激素影响，伸缩性变化很大。胎头也会根据骨盆形状而变形，机械的骨盆测量很难预测真正的头盆不称。另外，剖宫产率受胎儿电子监测和社会因素影响很大，真正的头盆不称不再是剖宫产的主要因素。
1.2.3 骨盆入口（图3-8）
● 对角径（diagonal conjugate）：为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值＞11.5cm（国内正常值定为12.5～13.0cm）。如果内测量时中指能触到骶岬上缘（假设中指长度为10cm，我国女医师中指长度仅8～9cm），那么骨盆前后径可能不适合分娩。若胎头下降困难，美国医师唯一进行的骨盆测量是经阴道触摸骶岬上缘中点。
● 产科结合径（obstetrical conjugate）：为骶岬上缘中点到耻骨联合后缘的距离，是骨盆入口最短前后径；我国从对角径减2.5cm算出产科结合径。
● 入口前后径（真结合径，true conjugate）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离。我国从对角径减去1.5～2.0cm算出真结合径，正常值约为11cm。
图3-8 骨盆入口
1.2.4 中骨盆
● 坐骨棘间径：正常值＞10cm。
1.2.5 骨盆出口
● 通常无临床意义。
1.3 胎儿
● 用于描述产程中胎儿的术语很多，常给年轻医师带来困惑。
1.3.1 胎产式（fetal lie）
● 指胎体纵轴与母体纵轴的关系，两轴平行者称纵产式（longitudinal lie），垂直者称横产式（transverse lie），交叉者称斜产式（oblique lie）。
● 足月产时99.7%的胎儿为纵产式。
1.3.2 胎先露（fetal presentations）
● 指最先进入产道的部位或者衔接在骨盆入口的部位。
● 纵产式包括头先露（cephalic presentation）和臀先露，头先露又可分为枕先露和非枕先露。足月产时头先露占97%；若为横产式，最先进入骨盆的是肩部，称肩先露。
● 复合先露指先露部为多个胎儿部位，如头手复合先露。复合先露在分娩中的发生率约0.067%（1/1 500）。
● 脐带先露：脐带先露在足月产时很少发生。
1.3.3 胎姿势（fetal attitude）
● “姿势”这个术语较少使用，指胎头与脊柱的关系。
● 正常情况下，足月儿胎姿势为胎头充分俯屈，下颌部贴近胸部。
● 胎姿势改变意味着胎头俯屈变为胎头仰伸。
1.3.4 胎方位（fetal position）
● 胎方位指先露部的指示点（reference point）与产道的左右关系。图3-9为枕先露（occiput/vertex presentation）胎儿的各种胎方位。足月产时枕先露占95%以上。
图3-9 枕先露的各种胎方位
1.3.5 胎头位置（fetal station）（图3-10）
● 胎头位置指胎儿颅骨最低点在坐骨棘平面上或下的距离（以cm表示）。
● 胎头骨质部达到坐骨棘水平，以S+0表示。坐骨棘通过阴道后壁可触及，位于4点和8点的位置。
● 如果阴道口可见胎头，则定义为S+5cm。
● 不建议使用主观分类法，即-3～+3，以免造成沟通失误。
图3-10 胎头位置高低的判定
1.3.6 胎头均倾和不均倾（synclitism and asynclitism）
● 胎头不均倾分前不均倾（anterior asynclitism）和后不均倾（posterior asynclitism）（图3-11）。
● 胎头不均倾指矢状缝不在母体骨盆中央平面，不与骨盆轴平行，是发生头盆不称的常见原因。
图3-11 胎头均倾和不均倾
1.3.7 胎儿大小（fetal size）
● 巨大胎可导致阴道分娩困难。对于足月胎儿，临床检查和超声都很难准确判断胎儿体重。
● 巨大胎在我国通常定义为≥4 000g。
2 枕先露的分娩机制
● 胎儿在娩出过程中，需要进行一系列适应性改变，以保持沿最小经线通过产道。
● 胎儿在产道的主要变化（cardinal movements）可归结为衔接（engagement）、下降（descent）、俯屈（flexion）、内旋转（internal rotation）、仰伸（extension）、复位及外旋转（restitution and external rotation）。
2.1 胎头衔接（图3-12）
● 双顶径（biparietal diameter，BPD）是枕先露分娩中的最大横径，当BPD经过骨盆入口平面时即为胎头衔接。胎儿头部通常横行或斜行进入骨盆入口。初产妇通常在妊娠最后几个星期即开始胎头衔接；经产妇通常在临产后才开始胎头衔接。无论在临产前或临产后发生胎头衔接，均不影响阴道分娩成功率。
图3-12 胎头衔接
2.2 下降
● 初产妇较早出现，经产妇多在产程开始后出现胎头衔接及下降。
2.3 俯屈
● 胎头俯屈使下颏充分贴合胸壁，以利于先露沿最小径线进入产道。
● 俯屈良好时，胎头通过骨盆的最大经线即为双顶径（9.5cm）。
2.4 内旋转
● 通常从枕横位（OT）、左枕前位（LOA）或右枕前位（ROA）转为正枕前位（OA），见图3-13。
图3-13 内旋转
2.5 仰伸
● 仰伸（extension）：当枕骨下部到达耻骨联合下缘时，胎头以耻骨弓为支点，进行仰伸（图3-14），此时会阴明显膨胀。
图3-14 胎头仰伸
2.6 复位及外旋转
● 胎头娩出后由OA转为LOT或ROT（图3-15）。
图3-15 胎头复位及外旋转
2.7 胎儿娩出
● 在胎头复位为横位时，可以协助娩出前肩，继而娩出后肩。
3 产程曲线和产程图
● 关于产程曲线（labor curve）和产程图（partogram）的报道很多（图3-16）。不同的产程曲线可能与不同的分娩处理、种族及统计学方法有关。
图3-16 初产妇产程曲线
3.1 Friedman产程曲线
● 最早发表在20世纪50年代，产程曲线呈“S形”。资料中8%的孕妇采用分娩麻醉，9%使用缩宫素，臀位及双胎占4%，低位钳产及吸引产占51%。
● 活跃期宫口扩张从4cm至10cm平均仅需2.5小时；最大加速期后有一个短暂的减速期。
3.2 张氏产程曲线
● 宫口扩张从4cm至10cm平均需5.5小时；无减速期。
● 镇痛分娩者为48%，缩宫素使用者为50%，低位钳产及吸引产者为13%，无臀位及双胎，该数据来源于1992—2002年统计结果。
● 宫口扩张加速从宫口开到6cm开始。
● 张氏产程曲线在美国已逐渐取代Friedman产程曲线。活跃期从宫口开到6cm开始，不再是4cm。
3.3 产程图（partogram）
● 是用于记录产程进展的图表，我国常规使用。产妇的宫颈变化可以与正常产程进展的下限（95百分位数）进行比较。
● 常规使用产程图并不能改善产科结局。
4 产程
● 产程通常分为3个阶段（表3-3）。有些教科书用“第四产程”来定义产后初期（胎盘娩出后2小时）。
● 第一产程（first stage of labor）称宫颈扩张期，从规律性痛性宫缩开始，至宫口完全扩张。第一产程可分为潜伏期（latent phase）和活跃期（active phase）。
4.1 正常产程
● 制订新产程的数据来自19家美国医院的62 415名患者。
● 宫颈扩张比Friedman描述的要慢。许多产妇没有明确的活跃期，特别是初产妇。
● 宫口从4cm扩张至5cm的时间可能超过6小时；5cm扩张至6cm的进展时间超过3小时；宫口达6cm后扩张速度加快。
● 初产妇和经产妇在宫口扩张到4～6cm时速度相当；经产妇在宫口6cm后扩张速度明显加快。
● 在活跃期，初产妇宫口扩张速度为0.5～0.7cm/h，经产妇宫口扩张速度为0.5～1.3cm/h。
● 活跃期延长（active phase protraction）或产程停滞（labor arrest）无公认的定义，但二者在宫口扩张到6cm前都不应被确认诊断。在宫口扩张至6cm前给予产妇足够时间，可以降低剖宫产率。
4.1.1 宫口扩张从4cm到10cm的中位数及95百分位数的时间
● 初产妇：中位数为5.3小时，95百分位数为16.4小时。
● 经产妇：中位数为3.8小时，95百分位数为15.7小时。
4.1.2 引产与自然临产的产程比较
● 引产：潜伏期长，因此第一产程时间较长。
● 引产和自然临产的活跃期（宫口扩张从6cm到10cm）及第二产程时限相似。
4.2 异常产程的定义
● 产程进展缓慢及异常产程依照第95百分位阈值来定义。
● 用于描述异常产程的术语很多，包括难产（labor dystocia）、头盆不称、产程进展失败、宫口扩张延迟、胎头下降延迟、宫口扩张停滞和胎头下降停滞。
● 过去，潜伏期延长的定义为初产妇＞20小时，经产妇＞14小时，这一定义是基于1950年Friedman的产程研究数据。单纯的潜伏期延长不作为剖宫产术的指征。
4.2.1 第一产程停滞（活跃期）
● 胎膜已破，宫口扩张≥6cm（我国为≥5cm）。
● 宫缩正常（例如，10分钟内有200蒙氏单位以上的宫缩），标准为≥4小时宫口扩张无进展。
● 如果宫缩不理想，标准为≥6小时宫口扩张无进展。
4.2.2 第二产程停滞
● 初产妇：第二产程中，使用硬膜外镇痛者≥4小时产程无进展（胎头下降和旋转）；未使用硬膜外镇痛者≥3小时产程无进展（胎头下降和旋转）。
● 经产妇：第二产程中，使用硬膜外镇痛者≥3小时；未使用硬膜外镇痛者≥2小时产程无进展（胎头下降和旋转）。
4.2.3 引产失败
● 缩宫素使用≥24小时，且已人工破膜（在可行情况下），仍不能建立有效的规律宫缩（如每3分钟1次）和宫口扩张。
5 饮食、活动及体位
● 美国对临产后饮食进行严格控制，目的是预防误吸。如果孕妇中转剖宫产概率低，无气道狭窄情况（可以进行紧急气管插管），患者可以饮用纯液体饮料，应避免摄入含颗粒物的液体和固体食物。
● 我国建议全身麻醉低风险的产妇可根据意愿进食，进食种类无特别限制。
● 平时服用的药物在产时可以继续服用。如果口服药物有风险，可使用其他给药途径代替口服用药。
● 水中分娩：对于无并发症的足月妊娠孕妇，第一产程浸没在水中有可能缩短产程、减轻疼痛，但第二产程是否应在水中进行还存在争议。由于可能发生新生儿并发症，ACOG不建议在水中分娩。
● 散步和活动对第一产程进展无影响，既不能加速也不会减慢。
● 在产程中应尽量避免仰卧位，其可能导致低血压和胎心减速。产程中可采取如下体位：半卧位、侧卧位、坐位、站位或跪坐姿势等。
6 第二产程立刻用力与延迟用力的比较
● 立刻用力（immediate pushing）：一旦宫口开全，产妇即可随着宫缩用力下推胎儿。
● 延迟用力（delayed pushing/laboring down）：宫口开全后，延迟至少1小时再用力，让胎头自然下降。
● 对于使用硬膜外镇痛的初产妇，立刻用力能缩短第二产程（102.4分钟 vs 134.2分钟），降低绒毛膜羊膜炎发生率（6.7% vs 9.1%），并且降低产后出血率（2.3%vs 4.0%）。何时开始用力并不影响阴道分娩率。
7 用力技巧
● 传统上采用深吸气后屏气法，即Valsalva方法。嘱产妇双腿后拉，下颌内收，宫缩开始时先行深呼吸，然后屏气向下用力，用力时间通常从1数到10。
● Valsava用力法并无临床研究支持。孕妇可以根据自己的感觉自发用力，并可选择适合自己的用力方式。
● 进入第二产程后疼痛可加重，不应降低硬膜外镇痛药物用量。停止硬膜外镇痛并不能降低阴道手术助产和其他不良结局。
8 分娩技巧
● 详见本章第5节阴裂伤与会阴切开术。
● 孕妇可以选择各种体位分娩。截石位是最常用的体位。
● 分娩时用力过猛或娩出过快可能导致会阴裂伤。当胎头着冠时，可指导患者轻柔用力。用一只手保持胎头俯屈，用另一只手保护会阴。
● 如果出生后新生儿反应正常，不需要使用吸管或吸球进行口腔和鼻咽部清理。只需要擦拭新生儿鼻子和嘴巴的黏液。
● 从胎盘引流残存血液不能预防产后出血或胎盘滞留。
8.1 延迟断脐
● 如果足月儿和早产儿出生后反应正常，建议等待30～60秒后再进行断脐。
● 益处：提高新生儿血红蛋白水平及铁储存，降低坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）和颅内出血。
● 弊端：可能增加新生儿黄疸和光疗，但并不增加孕妇产后出血率。
9 产程管理方案举例
● 入院时间：宫口扩张3～4cm以上或产程活跃期开始。
● 饮食：无渣液体。
● 静脉补液：林格液、生理盐水或5%葡萄糖氯化钠注射液125ml/h静脉滴注。
● 持续电子胎心监护及体外宫缩监测。
● 使用静脉镇静药或硬膜外镇痛进行疼痛管理。
● 宫颈指检：在潜伏期约每3～4小时1次，在活跃期约每2小时1次。
● 如果宫口扩张在2小时内无进展，可使用缩宫素和/或人工破膜加快产程进展。例如，初产妇先使用缩宫素加强宫缩，当宫口扩张至6cm以上时，可行人工破膜。
● 必要时可使用IUPC，以监测宫缩强度是否足够。
● 如果宫颈扩张停滞或胎头下降停滞，可考虑转剖宫产。
● 如有指征，可在第二产程进行阴道手术助产。
10 产时宫颈检查的培训
● 掌握宫颈检查技能极为重要，分娩管理取决于宫颈状况的准确评估。
● 产程中宫颈检查对初学者并不容易，宫颈指检可带来疼痛或不适。在产程开始时，后位宫颈的指检更为困难。
10.1 宫颈指检前注意事项
● 医师应向护士/助产士和孕妇介绍自己，并与之建立融洽的关系。让护士/助产士知道，你希望密切观察产程并能有机会检查宫颈。
● 不要单独进行宫颈检查，一定要有护士/助产士在场。
10.2 宫颈检查（图3-17）
● 洗手，戴无菌手套，用示指及中指进行触诊。
● 确定宫口大小、宫颈管消退程度、胎头位置、宫颈位置（前位、中位或后位），以及宫颈质地（硬、中或软），用这5个指标进行Bishop评分。入院时如果Bishop评分＞6分，阴道分娩成功的可能性很大。
● 尝试确定胎方位，如左枕前、右枕前或右枕后等。
● 宫口扩张是指宫颈内口扩张，而不是外口。不要强行将手指插入宫颈内口。如果患者感觉疼痛，应停止检查。
图3-17 产时宫颈指检（cervical digital examination）
10.3 宫颈检查后注意事项
● 宫颈检查后立即记录，并向高年资医师汇报检查结果。如果对检查结果不确定，请高年资医师或助产士重复检查。
● 传统认为多次阴道检查可能增加宫内感染风险，特别是对胎膜早破患者。但此观点在美国已受到质疑。
10.4 宫颈检查频率
● 潜伏期每3～4小时进行1次宫颈检查，活跃期2小时1次，第二产程1小时1次。
● 如使用前列腺素凝胶或米索前列醇促宫颈成熟，应每4小时检查1次宫颈，必要时再给前列腺素药物。
10.5 下列情况需进行宫颈指检
● 入院时或进入产房时。
● 产妇要求使用止痛药物或硬膜外镇痛。
● 产妇有强烈的便意感（胎儿可能即将娩出，胎头下降压迫直肠可致便意）。
● 胎心减速或胎心监护不确定（nonreassuring FHR）。
（王乐乐）