第十节 肺血栓栓塞症
临床病例
患者，男性，67岁。以“咳嗽、咳痰5天，呼吸困难1天”为主诉入院。患者5天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少许白色稀薄痰，自服“止咳化痰药物”（具体不详）治疗。1天前晨起时突发喘息，呼吸困难，一过性晕厥，发作时意识丧失数秒，意识恢复后仍感呼吸困难，就诊于当地医院急诊，查血常规提示白细胞升高、D-二聚体升高，给予消炎、平喘等治疗3天后仍有反复发作性呼吸困难，偶有胸痛。为进一步诊治收入院。自发病以来无夜间阵发性呼吸困难，未咳粉红色泡沫样痰。无发热及盗汗，无咯血及痰中带血。病程中饮食、睡眠尚可，二便如常，体重无明显变化。
既往无高血压及糖尿病病史；否认恶性肿瘤病史；否认外伤、手术史；无家族遗传病史。
病史采集要点
●常见症状：突发呼吸困难及气促（尤以活动后明显）、胸痛、晕厥、咯血、咳嗽、心悸等。
●危险因素：高龄、恶性肿瘤、长期卧床、近期手术、创伤及骨折、长途航空或乘车旅行、妊娠及产褥、口服避孕药等。
●诊治经过：相关病史，D-二聚体、CT肺动脉造影、下肢血管彩超、心脏彩超等检查及相关治疗方案。
●与之鉴别的常见症状：胸闷、胸痛、呼吸困难、发热、晕厥、下肢水肿等。
●经过详细询问病史、体格检查等，进行肺血栓栓塞症（PTE）的可能性及风险评估，从而确定诊断流程。
本例患者：咳嗽、咳痰，突发喘息、呼吸困难，活动后加重，晕厥1次，偶有胸痛。
体格检查
体温36.5℃，脉搏102次/min，呼吸24次/min，血压120/66mmHg，营养良好，呼吸急促。颜面、口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干啰音。心界不大，心率102次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢活动自如，双下肢凹陷性水肿，右侧为著，右侧小腿周径比左侧长约1.5cm。生理反射存在，病理反射未引出。
体格检查要点
重点关注肺动脉；系统阻塞、右心功能不全及深静脉血栓形成（DVT）的相关体征。
●呼吸系统体征：
以呼吸急促最常见，另有发绀、肺部啰音或胸腔积液的相应体征。
●循环系统体征：
包括心率、血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
●DVT的体征：
主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀。
●其他：
可伴有发热，多为低热，少数患者可有中度以上的发热。
本例患者：脉搏102次/min，呼吸24次/min，血压120/76mmHg，呼吸急促，颜面、口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干啰音，心率102次/min，双下肢凹陷性水肿，右侧为著，右侧小腿周径比左侧大约1.5cm。
辅助检查
血常规：WBC 11.62×109/L，Hb 144g/L，PLT 131×109/L。
血气分析：pH 7.46，PaCO2 29.4mmHg，PaO2 61.5mmHg，SaO2 91.2%。
凝血功能：凝血酶原时间15.1秒，D-二聚体20mg/L。
心肌酶：AST 25U/L，LDH 304U/L，CK 266U/L，CK-MB 13.3U/L。
肌钙蛋白 T 0.13μg/L。
NT-proBNP 1 270ng/L。
心电图：窦性心律，Ⅲ导联可见Q波，V1~V4及Ⅲ导联可见T波倒置（图2-10-1）。
图2-10-1 肺血栓栓塞症心电图
双下肢静脉彩超：左小腿肌间静脉血栓形成，右下肢腘静脉血栓形成。
CT肺动脉造影检查：双肺动脉可见明显充盈缺损，提示PTE（图2-10-2）。
图2-10-2 肺血栓栓塞症CT肺动脉造影
心脏超声提示：右心室增大，右室前壁厚度6mm，右室壁运动幅度减低，肺动脉压39mmHg。
辅助检查要点
实验室指标及影像学检查一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行。
（一）疑诊相关检查
●血浆D-二聚体：
若D-二聚体含量<0.2mg/L，可基本排除PTE。
●动脉血气分析：
常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。
●血浆肌钙蛋白：
包括肌钙蛋白Ⅰ（cTNI）及肌钙蛋白T（cTNT）可增高。
●B型钠尿肽（BNP）和N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）：
无明确心脏基础疾病者BNP或NT-proBNP增高，需考虑PTE可能。
●心电图：
较为多见的表现包括V1~V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征。
●胸部X线片：
胸部X线片表现区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，尖端指向肺门的楔形阴影，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，以及右心室扩大征，少至中量胸腔积液征等。
●超声心动图：
超声心动图检查可发现右室后负荷过重征象，可作为危险分层重要依据。
（二）确诊相关影像学检查
●CT肺动脉造影（CTPA）：
灵敏度和特异度均较高，是目前确诊PTE的首选检查。
●核素肺通气/灌注（V/Q）显像：
其典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
●磁共振肺动脉造影（MRPA）：
可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。
●肺动脉造影：
选择性肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”。随着CT肺动脉造影的发展和完善，肺动脉造影已很少用于急性PTE的临床诊断，应严格掌握适应证。
（三）DVT相关影像学检查
包括静脉超声（US）、CT静脉造影（CTV）、核素静脉显像、静脉造影等。
（四）求因相关检查
对于确诊的PTE患者应进行求因检查，对于疑似遗传缺陷患者，应先做病史和家族史的初筛。如除制动、创伤、明确肿瘤病史、长期口服避孕药等因素外，需注意进行隐源性肿瘤的筛查、抗凝蛋白及抗磷脂综合征相关检测、易栓症相关基因检测等。
本例关键线索
●血气分析提示：低氧血症、低碳酸血症。
●D-二聚体明显升高。
●心肌酶、肌钙蛋白升高。
●NT-proBNP升高。
●心电图示 SⅠQⅢTⅢ征。
●双下肢静脉彩超提示DVT。
●CT肺动脉造影提示双肺动脉栓塞。
●心脏超声提示：右心室增大，右室前壁厚度6mm，右室壁运动幅度减低，肺动脉压39mmHg。
诊断策略
目前急性PTE的诊断主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。目前已经研发出多种明确的临床预测评分，最常用的包括简化Wells评分、修订版Geneva评分量表等（表2-10-1）。
表2-10-1 PTE临床可能性评分表
注：PTE，肺血栓栓塞症；DVT，深静脉血栓形成。修订版Geneva评分三分类法：0~1分低度可能，2~4分为中度可能，≥5分为高度可能。
（一）疑诊
●推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估。
●推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE。
临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查。
临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查。
（二）确诊
疑诊PTE的患者：根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略。
●血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：
建议完善CT肺动脉造影检查；如无条件或不适合行CT肺动脉造影检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗；如发现DVT的证据，则可启动治疗，临床情况稳定后行确诊检查。
●血流动力学稳定的PTE疑诊患者：
CT肺动脉造影为首选的确诊检查手段。
（三）求因
●急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素。
●若不存在可逆诱发因素，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。
●年龄较轻（如年龄<50岁）或家族性静脉血栓栓塞症（VTE）患者，若无可逆诱发因素，行易栓症筛查。
在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可疑的危险因素，包括遗传性和获得性2类（表2-10-2）。
表2-10-2 静脉血栓栓塞症的危险因素
续表
（四）危险分层
建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗，目前指南推荐的危险分层方法见表2-10-3。
表2-10-3 肺栓塞危险分层
本例患者：患者具备PTE的临床症状、体征，简化的Wells评分为3分，相关辅助检查支持肺栓塞诊断，且伴有心脏生物学标志物升高，超声心动图提示右心室功能不全，但无明显血流动力学改变，故诊断为急性中高危PTE。
鉴别诊断
●冠状动脉粥样硬化性心脏病。
●肺炎。
●主动脉夹层。
●其他引起胸腔积液的疾病：如结核性胸膜炎、肿瘤等。
●表现为晕厥的疾病鉴别：如心律失常、脑血管疾病等。
●表现为休克的疾病鉴别：需与低血容量性、心源性休克等鉴别。
●慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别：需与特发性肺动脉高压等鉴别。
本例患者：该患者需与肺炎、心源性休克、脑血管疾病等鉴别。
治疗原则和药物治疗要点
（一）一般处理与呼吸循环支持治疗
1.对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。
2.对合并休克或低血压的急性PTE患者，必须进行血流动力学监测，予支持治疗。
3.注意保持大便通畅，避免用力，以防止血栓脱落；其他对症支持治疗。
（二）抗凝治疗
1.普通肝素
先给予3 000~5 000U或按80U/kg静脉注射，继之以18U/（kg·h）持续静脉泵入。在治疗的最初24小时内每4~6小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），使APTT在24小时内达到并维持于正常值的1.5~2.5倍（注意监测血小板，必要时及时停药）。
2.低分子量肝素
根据体重给药，详见表2-10-4。
3.磺达肝癸钠
应用方法：5mg（体重 <50kg）、7.5mg（体重 50~100kg）、10mg（体重>100kg），每日一次，皮下注射。
表2-10-4 常用低分子量肝素的使用
4.华法林
初始剂量推荐3.0~5.0mg，大于75岁和出血高危患者应从2.5~3.0mg起始，推荐国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0（目标值为2.5），并定期检测。
5.新型口服抗凝药
包括阿加曲班、达比加群酯、利伐沙班及阿哌沙班等。
（三）溶栓治疗
1.急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗；急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗。
2.急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。
3.急性PTE应用溶栓药物，建议重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2小时持续静脉滴注。
4.急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选普通肝素。
5.溶栓治疗后，应每2~4小时监测APTT，当其水平降至正常值2倍（<60秒）时，即应启动规范的肝素治疗。
（四）介入治疗
肺栓塞的介入治疗：主要包括经导管吸栓、碎栓术和下腔静脉滤器植入术。
本例患者：选择那曲肝素钙86U/kg每12小时一次，皮下注射抗凝治疗，并注意一般支持治疗。
高危肺血栓栓塞症诊断流程（图2-10-3）
图2-10-3 高危肺血栓栓塞症诊断流程
非高危肺血栓栓塞症诊断流程（图2-10-4）
图2-10-4 非高危肺血栓栓塞症诊断流程
1.相对禁忌：妊娠期女性；造影剂过敏患者；凝血障碍者；严重的肝肾功能不全；严重的心力衰竭不可以平卧者；感染性心内膜炎。
（王佳烈）