藏象篇

心部于表

《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”这一理论概括了五脏气机的特点，即人体气机分布于上下、左右、表里而浑然成为一体，气机循行各有其道及所属而形成脏腑形体与功能活动相结合的藏象整体，气机升降出入运动时刻激发着人体各种生命活动。针对气机的解释已经被后世研究者所承认，但是对于“心部于表”的基本内涵及临床意义，研究者各抒己见。例如，结合《素问·阴阳应象大论》“肺生皮毛”提出“心肺共同主表”的理论。也有人认为，“心部于表”的含义多从心、肾二脏阴阳对立统一的角度予以阐释。如杨上善《黄帝内经太素》注曰：“心者为火，在夏，居于太阳最上，故为表。”王冰《补注黄帝内经素问》亦曰：“阳气主外，心象火也。”因心位于上焦，属火，为阳中之太阳，系五脏之主，各脏腑功能活动均赖心神以主宰，气机趋于外、上；肾位于下焦，属水，为阴中之少阴，系先天之本、元气之根，受五脏六腑之精而藏之，气机趋于内、下。心统阳，肾统阴，心火下降，肾水上腾，水火既济，则脏腑生理功能正常协调，心肾水火相须，上下相交。阳外阴内，就心肾而言系为气机之主持与分部，故曰“心部于表”而“肾治于里”。另外，深究“心部于表”的字义，“表”当包含皮毛、肌肉、经络与筋脉。心主脉，手少阴心经上系连肺，心通五脏之气而为之主，因此，“部”当作主持之义。“心部于表”理论可以为临床治疗提供思路，一是脏腑气机紊乱所致之皮肤病，如一些皮表感受热毒之气而致红、肿、热、痛的疾患，多为脏腑气血运行障碍所致，当从心论治，治疗当以清心凉血、清热解毒、行气祛邪为主；二是表证要用入心经药物的治疗思路；三是心系疾患要慎防风寒，因风寒作为重要的外在致病因素，通过皮表入心，心为之伤。

浑身刺痛案

张某，女，51岁，1988年3月2日初诊。

自1月20日起全身皮肤刺痛，不能触摸，尤以腰及颈项部为甚，自觉“腰带好像一根草绳”。内衣必须翻穿，以免衣里缝制的线棱摩擦皮肤。无论坐卧，均感触及皮肤处刺痛难忍，痛苦欲死。时有心慌、心烦。夜晚盗汗。睡眠不佳，食欲尚可，二便调。观其皮肤颜色无明显异常改变。舌质稍黯，苔薄白略腻，中间有剥落。脉象节奏欠调，左弦细略数、右弦滑。

证属心经郁热。拟用凉血清心之法。

川黄连 8g，丹皮 12g，丹参 12g，炒栀子 10g，赤芍 12g，蝉衣 6g，白僵蚕 10g，青蒿 10g，桑白皮 12g，地骨皮 10g，枳壳 10g，竹茹 8g，生甘草 6g。6 剂，水煎服，每日1剂。

服上药后皮肤疼痛基本消失，触摸也不以为然。心烦、心慌、盗汗等症亦除。二便调，舌黯红，脉弦滑。患者心情愉快，转诉面部、下肢有浮肿，要求治疗。前方加冬瓜皮10g、防风4g、生石膏15g、麻黄绒3g。6剂，水煎服，每日1剂。

痊愈。

“心部于表，肾治于里”是从五脏气机升降出入特点角度来分析的。肾为阴中之阴，故气机主持于里；心为阳中之太阳，故气机主持、布达于表。“心部于表”的临床应用，多为脏气紊乱所致之病，一般并非外邪所致，若属外邪亦仅为火热之气。又由于“心主血脉”，故此类病证多见表皮及手少阴经脉气血运行障碍方面的症状，如《素问·至真要大论》概括为“诸痛痒疮，皆属于心”。（《黄帝医术临证切要》）