凡十一藏，取决于胆

语出《素问·六节藏象论》。经文强调了胆的重要作用。究其机制：一是胆主决断，为中正之官，喜宁谧而恶烦扰，喜柔和而恶壅郁。二是肝胆之气主生升，以舒畅条达为顺。《备急千金要方》云：“胆腑者，主肝也，肝气合于胆，胆者中清之腑也。”又李东垣言：“胆者，少阳春生之气……故胆气春生则余脏从之。”三是胆位于“半表半里”，能通达阴阳。如《类经》所说：“足少阳为半表半里之经，一曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通达阴阳。而十一脏皆取乎于此也。”可见少阳胆气之升发疏泄条达，有助于协调五脏六腑之功能，保持阴阳调和，气血顺畅。而且胆主决断，也对防御和消除某些精神刺激，维持气血正常运行，确保脏腑之间协调关系等有重要作用。因此，调节胆气虚实，对于协调其他脏腑具有重要意义。陈明在《北京中医药大学学报》1994年第1期撰文，从胆主决断、胆气春生、通达阴阳，以及“十一脏”当为“土脏”等方面阐释“凡十一藏，取决于胆”，认为脾胃、大小肠、三焦、膀胱等“土脏”的功能须赖胆之决通疏泄。

胆气不足，决断无力。体内各脏腑功能所以能维持正常的生理状态，有赖于胆气的生发与条达，好比万物生长变化都是循着春气上升的自然规律一样。故李东垣《脾胃论》说：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之。胆气不升，则飧泻、肠澼不一而起矣。”若素体胆虚气怯，病后气虚，内脏功能失调，致胆气不足，决断无力，则发为胆呕证。《诸病源候论·五脏六腑病诸候》曰：“胆气不足，其气上溢而口苦，善太息，呕宿汁，心下澹澹，如人将捕之。”故症见虚烦不眠，易惊恐心悸，口苦多疑虑，常叹息。治疗宜温胆安神，和胃降逆，气虚者宜结合补气。方予温胆汤（《备急千金要方》：竹茹、枳实、半夏、橘红、茯苓、甘草、大枣），气虚加人参、黄芪；失眠加枣仁、合欢皮。曹一平等在《陕西中医》2002年第3期撰文，探讨对《内经》“凡十一藏，取决于胆”的理解及临床应用，认为长期思虑、抑郁、情绪不稳定、暴怒等致肝胆失其疏泄功能，可引起神经衰弱、精神分裂、高血压、冠心病、甲状腺功能亢进症、糖尿病、肿瘤、脑血管意外、消化性溃疡、结肠炎、生殖系统功能紊乱等疾病，并报道结合“凡十一藏，取决于胆”的理论，应用小柴胡汤化裁治疗多种疾病的效验。

刘某，男，18岁，1998年9月7日就诊。

不寐1年余，加重1个月。患者近1年来因学习劳心，情绪紧张而夜寐困难，每夜仅能入睡3～4个小时，且乱梦纷纭，常服中西药镇静安神，疗效不佳。1个月来，时逢高考落榜又伤情志，入睡更难，心胸烦闷，头昏头痛，神疲体乏，口苦纳呆，便干尿黄，舌红苔黄，脉细弦。

肝郁化火，阳热内郁，心神被扰。

疏利肝胆，清泻郁热。方选小柴胡汤加味。

柴胡12g，生龙牡各30g，白芍15g，栀子、黄芩、半夏、夏枯草、党参、枳壳各10g，炒枣仁15g，生姜6g，生甘草6g。

服药同时，辅以心理开导，移情易志。服药8剂后，也能安睡，精神好转，仍头痛，守方去枳壳，加钩藤12g、川芎15g，继续服10剂而愈。［曹一平等《陕西中医》2002（3）：284］

刘某，女，48岁，1999年4月3日就诊。

左侧偏头痛10余年，遍求医药。选服温阳、祛风、化痰、活血、镇痛之中西药，终无一效。自述每日下午必发头痛，伴心烦口苦，大便干结，四肢逆冷。舌淡苔白，脉细弦。

少阳枢机不利，不能通达于头脑。

疏利枢机，通阳清窍。方选小柴胡汤加味。

柴胡、葛根各15g，黄芩、党参、半夏、白芍、枳实各19g，生姜、炙甘草各6g。

用药4剂后，头痛遂止。但停药2日后，又复头痛，守上方去枳实，继服5剂，头痛未发，手足转温，嘱守方隔日服药，20日而愈。［曹一平等《陕西中医》2002（3）：284］

林某，男，28岁。1999年4月25日就诊。

平素体健无病，去年秋季新婚不久，因家事郁闷，遂觉阳痿不举或举而不坚，且伴早泄，渐至心理恐惧，不思房室，曾于他医处就诊，予服补肾壮阳之品，但无济于事，别无他苦。苔白微腻，脉弦有力。此等体健不虚之阳痿，多因肝胆气郁，阳气内遏所致，故补之无效。

肝胆气郁，阳气内遏。

疏利肝胆，开郁通阳。用小柴胡汤加味。

柴胡2g，黄芩、党参、半夏、白芍、枳壳、通草各10g，生姜、生甘草各6g。用药8剂后，阳事已举，仍有早泄。效不更方，上方加芡实15g、山茱萸10g，再服8剂而愈。

以上3例，临床虽分别表现为不寐、头痛、阳痿之不同病证，但究其病机，总由枢机不利，胆气受郁，气机不畅所致，而小柴胡汤具有疏利气机、和解少阳之效，故上述病例均以小柴胡汤加味而获效。这既是《内经》“凡十一藏，取决于胆”理论的实际运用，也体现了中医“异病同治”之指导思想。

司某，男，22岁。1985年9月2日初诊。

12岁误染手淫之恶习，成年之后自愧不已，痛不欲生。头晕健忘，胆小易惊，心烦易躁，惊悸不眠，睡则噩梦纷纭，幻听幻觉，甚则秽语不休，外出忘归，口苦而黏，胸闷痰多，大便干燥、二三日一行。近来诸症加剧，曾服用多种中西药，但收效甚微。就诊时患者表情淡漠，羞于见人，双目呆滞，不愿言语，由其兄代诉病情。舌黯红，苔黄厚腻，边有齿痕，脉弦滑。

痰热郁结，心神被扰。

清热化痰，理气开郁。拟温胆汤加味。

广陈皮 10g，广郁金 10g，生大黄 10g（后下），清半夏 10g，生栀子10g，莲子心 6g，云茯苓 15g，炒枳壳 10g，瓜蒌仁 12g，胆南星10g，淡竹茹12g，粉甘草5g。

上方药服用5剂，自诉痰量减，大便通畅，夜寐得安，仍感心烦，精力难以集中，幻听幻觉。药后收效，上方继进。治疗中酌加淡竹叶、青礞石、辰砂、生龙牡诸药，共奏化痰清热、和肝胆、除虚烦、清心安神定志之功。此方药连用1个月，患者头晕止，心烦平，头脑清晰，夜寐安，幻听幻觉诸症皆消。（李振华医案）

患者无知而染恶习，成年后因之而心情抑郁不解，久而久之，必伤少阳温和之气，胆失中正决断、疏泄条达之职，而胆虚用怯，气郁生痰，痰郁化火，痰热内蕴，扰动君火，神不守舍，变化无穷而致诸症。故此病首当清化肝胆痰热，理气开郁。以温胆汤为主方。方中“以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须”，如此温凉配伍得当，痰浊得化，胆气自清，胆气春生则五脏元真通畅，经络府俞阴阳会通矣。所以说“此方虽不治胆而自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之意，非谓温凉之温也……不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药”。方名为温胆实为清胆和胃，恢复少阳胆气。此方药味平和，弗取峻补而气可复，非用猛攻而邪可退矣。

黄某，女，44岁。1976年7月6日初诊。

久患失眠，近日加剧，每晚只能入寐2～3小时，甚至彻夜不寐，即寐亦多梦纷扰。心下痞满，口淡乏味，不思饮食，食后梗阻于胃脘，有时胃中灼热，大便软、色黄黑而2～3日一行。舌红，脉细弱。

清热化痰，理气安神。投以温胆汤合半夏汤加味。

竹茹9g，枳实15g，法半夏15g，陈皮15g，云茯苓15g，甘草6g，糯米30g，川黄连 4.5g，丹参 30g，夜交藤 30g，合欢皮 30g。

连服药3剂，心下痞满解除，失眠显著好转，每晚能入睡5～6小时，而且梦少；但头剂未加糯米，服后胃感不适，2、3剂加糯米则无此症。现觉胃中舒适，口味好转，食增神旺。复诊守上方加减以巩固疗效。（万友生医案）

本例患者以失眠多梦，伴痞满、口淡、纳呆、胃中灼热为症状特点，总由胆气不疏，胃气不和，气郁化热所致。故以温胆汤合半夏汤加味，取其清热理气化痰安神而获效。