第三节 桂枝汤证的兼证

本节叙述3个桂枝汤证的兼证，兼项背强、兼微喘与兼漏汗不止。所谓兼证是指在原有证候的基础上出现了一两个症状，新增加的症状虽有一定意义，但并不改变原有证候的基本性质。加味所加的药物也不改变原有方剂的基本性质。由于第18条原文无具体方药，故将太阳病中篇第43条移到本节，以便探讨。

［原文］

太阳病，项背强（，颈项强直的样子），反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（太阳病上篇第14条）

葛根四两　麻黄三两，去节　芍药二两　生姜三两，切　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘　桂枝三两，去皮

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨按：仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗、恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。

笔者注：《伤寒论》原文在桂枝加葛根汤条文之后所出的方剂是葛根汤。历代注家均认为有误，应是桂枝汤原方但加一味葛根。

喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（太阳病上篇第18条）

太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（太阳病中篇第43条）

桂枝三两，去皮　甘草二两，炙　生姜三两，切　芍药三两　大枣十二枚，擘　厚朴二两，炙，去皮　杏仁五十枚，去皮尖

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

太阳病，发汗，遂漏不止（汗出不停），其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（太阳病上篇第20条）

桂枝三两，去皮　芍药三两　甘草三两，炙　生姜三两，切　大枣十二枚，擘　附子一枚，炮，去皮，破八片

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。

［发微］

（一）主旨

以上原文所论的三个证候都是桂枝汤证的兼证，所用方剂都是桂枝汤加味。

（二）方证分析

1.桂枝加葛根汤证是在桂枝汤证的基础上，项强这个症状范围扩大了、程度加重了，而太阳病中风证的基本病机不变，所以基本方桂枝汤不变，只是加一味葛根。葛根有升津舒筋的作用，能舒缓项背部肌肉筋脉，又有一定的解表退热的作用，可以加强全方的效能。

2.桂枝加厚朴杏子汤证是在桂枝汤证的基础上，增加了气喘与咳嗽两个痰气阻肺的症状。两条原文说明导致喘咳二症的两个不同的原因：一是原有咳喘旧疾，再感外邪而有太阳中风证；二是先有太阳中风证，因用攻下法之后，外邪入肺而出现喘咳，但太阳中风证未变。故而桂枝汤原方不变，加杏仁宣肃肺气、化痰止咳，加厚朴降肺气、平喘化痰。杏、朴二味药药性微温，适用于病证尚未化热者。从表里辨证来看，本证已明显影响到肺，已略兼里证。

3.桂枝加附子汤证是在桂枝汤证的基础上，主要增加了汗出不止这个症状，还增加了小便难、四肢轻微拘急、活动不利等阳气、阴津不足的症状。桂枝汤证的证情有一定改变而基本未变。改变的是汗出过多，卫阳（体表的阳气）受损，调节汗液分泌功能减弱。因此，必须在桂枝汤中加炮附子一枚以温振阳气，并将炙甘草的用量由二两加至三两，以增强益气的功能。

本条原文中有恶风一症。对此有两种不同的理解：一种认为恶风是桂枝汤证中原有的症状，即恶风发热，属于太阳表证，故而治疗仍以桂枝汤解表为基础；另一种认为此恶风是体表阳气虚的表现，已非桂枝汤证中原有的恶风。本证治疗虽用桂枝汤，其目的已不在解表，而在于调和营卫以减少汗出。并且在桂枝汤中加多了炙甘草、加入了炮附子，也稍微减弱了解表之功，增加了温阳益气之效。总之，本证虽列入兼证但已接近变证。

本证的主要病因是汗出过多，丧失体液。现在可以用静脉输液的方法，很快见效。古代没有静脉输液法，大量饮水往往不能很快吸收，反而可能出现恶心呕吐。由于这种实际情况，故而提出了治疗这种病证不能单纯饮水，应该用温振阳气、温通阳气的药物，以增强人体吸收水分与减少汗出的功能，同时适当给予饮水。古人提出了“阳密则漏汗自止”“阳回则小便自利、四肢自柔”（《古今名医方论》）等理论。这些理论不是否定补充水分，而是更有效地吸收水分。可见对古人的阴阳理论要结合临床实际情况加以理解。千万不要因其失水而就用大量养阴药，因为滋腻的养阴药更加影响阳气的流通，减弱胃肠的吸收功能。失水与阴津不足这两个概念，不是等同的，二者既有联系又有区别。

［医案医话选］

（一）桂枝加葛根汤治偏颈

吴某，女，5岁。代诉：玩耍时不慎落水，裤子打湿，头身未见损伤，亦未诉任何不适。傍晚发现患儿颈项向左偏斜，不能转动，诉颈项疼痛。经手法及药物外敷治疗八日，白天嬉戏如常，暮夜即感不适。骨科排除骨折，局部皮色不变、不发热，但肌肉强硬，有压痛。头汗多，口渴，二便无异常，苔白，脉浮。治当解肌祛风，舒利经脉。

桂枝 10g，白芍 15g，葛根 24g，甘草 3g，生姜 10g，大枣 12 枚，天花粉 18g。1剂汗止，3剂颈不偏。上方加秦艽15g、丝瓜络12g，再服2剂而活动自如。（《伤寒论方医案选编》）

（二）急性中毒性痢疾用桂枝加葛根汤先表后里

陈某，男，4岁半。9日前突然发热，恶心呕吐，4小时内抽风2次，昏迷而由急诊入院。大便呈脓血样，有里急后重，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药等措施……尚能食半流质，腹胀不硬，不呕吐，无汗，四肢清冷，神志不清，呈半昏迷状态，膈部扇动，呼吸促，面色灰暗，小便黄，脉右沉濡、左弦大急，唇淡，舌质不红，苔薄白腻，由暑湿内伏，新凉外加，里结表郁，以致升降阻滞，营卫不通，病已8日，而午前寒战，午后高热无汗，若单治里，伏邪不得外越，必然内结，邪愈结而正愈虚，正虚邪实，已至严重阶段，幸胃气尚存，急宜升阳明、和营卫，开肌表汗孔之闭，达邪外出，以解里急，拟用桂枝加葛根汤。

处方：粉葛根二钱，桂枝一钱，白芍一钱，炙甘草一钱，生姜二片，大枣二枚。慢火煎180ml，每4小时服30ml，服1剂。另用炒粳米加荷叶煮稀粥，药后服。仿桂枝汤法以助汗。

二诊：服药后，是夜汗出，从头部至上肢、手心达大腿，但小腿以下仍无汗，体温渐降，四肢转温和，今晨已无寒战，午后又发热39.6℃，大便昨天共22次，为脓血，有里急后重，呼吸仍促，头部有微汗，胃纳尚可，小便黄而少，脉转沉数，舌淡苔薄白腻，此表气略通，因正虚不能达邪，以致汗出不彻，邪不透达。治宜扶正祛邪，表里合治（表里合治方药以及第三步用生津益胃、通阳利湿等的方药，参见第二章太阳病中篇第七节表里先后辨）。（《蒲辅周医案·内科治验》）

（三）桂枝加厚朴杏子汤治疗腺病毒肺炎

初某，男，3个月。发热4日，咳嗽，气促，抽风二次……（3日后）请蒲老会诊，当时高烧40℃，仍无汗，面色青黄，咳而喘满……脉浮滑，指纹青，直透气关以上，舌质淡，苔灰白，胸腹满。此属感受风寒，始宜辛温疏解，反用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣。治拟调和营卫，透邪出表，苦温合辛温法。用桂枝加厚朴杏子汤加味。

处方：桂枝五分，白芍六分，炙甘草五分，生姜二片，大枣二枚，厚朴五分，杏仁十粒，僵蚕一钱，前胡五分。1剂。

药后有微汗出，体温渐退，精神好转，喉间有水鸡声，腹仍满，膈动微减，吃奶已好转（改用射干麻黄汤治疗，具体内容从略）。（《蒲辅周医案·儿科治验》）

（四）桂枝加厚朴杏子汤用于麻疹后肺炎后期

黄某，女，9个月。麻疹后肺炎。初诊属大青龙汤证，因麻后正伤，用葱白代桂枝。

二诊：前方去麻黄、石膏，加射干、豆豉，成为加味葱豉汤。

三诊：出现痰热壅肺，改用《千金》苇茎汤加百合、大枣。

四诊：（距初诊4日）时症见发热见退，体温38.8℃，无汗，面浮肿，仍青黄色，稍喘，痰黏稠，膈扇，大便日4次，深绿色量少。脉浮数无力，舌红少津厚腻苔。治宜宣肺理痰。

处方：桂枝五分，白芍八分，炙甘草五分，杏仁一钱，厚朴八分，生姜二片，大枣三枚，法半夏一钱，化橘红五分。2剂。体温逐渐退而渐愈。（《蒲辅周医疗经验·儿科案例》）

（五）桂枝加厚朴杏子汤治疗肺部感染恢复期低热

昌某，老年男性，高热3日，咳嗽，咯痰不爽，经治后，高热已退，但低热1周不退（37.6～38.0℃），轻微怕冷，出些汗，热就退一些，仍有咳嗽，咯痰少，精神软，胃口不太好。继续用抗生素，低热还是不退。脉缓，舌色正常，苔薄白腻。

处方：桂枝 12g，白芍 12g，炙甘草 9g，制川朴 6g，杏仁 9g，生姜 12g，红枣12枚。3剂。

药后，发热退，诸症消除而出院。（《疑难病证思辨录（增订评释本）》）

（六）俞根初论伤寒表证兼咳喘

自汗而咳者，先调营卫以治咳，桂枝橘皮汤加杏仁、前胡。无汗而喘者，先疏肺气以定喘，新加三拗汤加减。此后痰稀咳甚者，小青龙汤去麻黄加杏仁、橘红。痰多咳甚者，越婢加半夏汤宣肺定喘。（《通俗伤寒论》）

（七）桂枝加附子汤治太阳中风漏汗

唐氏，三十八岁。太阳中风漏汗，桂枝加附子汤主之。

桂枝六钱，焦白芍四钱，生姜三片，炙甘草三钱，熟附子三钱，大枣（去核）三枚。煮三杯，分三次服。

十七日，中风漏汗，兼之肾水上凌心，心悸腹痛。昨用桂枝加附子汤，诸症悉退（继续用桂枝汤加减调理，内容从略）。（《吴鞠通医案》）

（八）用麻黄汤后，卫阳受伤，继用桂枝加附子汤

某，四十余岁。头项强痛而恶寒，脉浮而紧，无汗，的系伤寒，法当发汗，何得妄谓冬温而恣用凉药。

麻黄（去节）六钱，杏仁四钱，甘草四钱，桂枝五钱。煮三杯，先服一杯，复被令微汗周身佳。得汗止后服，不汗再服。尽剂而汗始至足。

复诊伤寒与麻黄汤，头项强痛已解，脉不浮紧，胃亦开，但受伤太重，阳虚体痛畏寒，与温太阳经脉。

桂枝六钱，焦白芍四钱，甘草三钱，熟附子三钱，生姜五片，大枣（去核）二枚，杏仁泥三钱，广皮四钱。煮三杯，分三次服（注：第2日脉症仍旧，照前方加附子，再服1帖。第3日，痹证身痛大减。之后用药从略）。（《吴鞠通医案》）

（九）桂枝加附子汤加味治老年阳虚感冒

李某，男。老年人各部功能皆形衰减，稍有感冒，遂困惫异常，冷汗如沈。予桂枝汤加附，咳加紫菀，苔腻加草果。

桂枝 5g，炮附子5g，杭芍12g，粉草3g，生姜3片，大枣7枚，白芥子5g，炙紫菀9g，煨草果6g，桑寄生12g，白芷9g。（《章次公医案·内科感冒》）

（十）汉方医论桂枝加附子汤的适应证

桂枝加附子汤的适应证：①过汗之后的小便不利、四肢不灵活、微热恶风；②各种关节炎、神经痛、腓肠肌抽筋、肌肉痛及产后漏汗；③以运动麻痹为主的中枢性或末梢性的神经疾患，如半身不遂、小儿麻痹等；④急性胃肠炎剧烈吐泻所致的手足冷、小便不利、肌肉痉挛；⑤手足冷，不能在水中洗冰冻物件，即使夏天也不能不穿袜子；⑥肩周炎。（《汉方概论》）