第一节　望诊

望诊是用眼睛观察小儿全身情况的变化，从而得到与疾病有关的临床资料，以察知疾病的病位及病性等的一种诊法。中医学在长期临床实践中证明，人体内外部是紧密相连的。如《幼科铁镜》说：“小儿病于内，必形于外”，“凡治婴儿病，不望颜色，不审苗窍，故病不应药。是书惟以望颜色、审苗窍六字，为大主脑”。可见在古代就相当重视望诊，强调小儿皮肤娇嫩，反应敏感，脏腑内部病变能及时反映于体表，加之其他诊法如闻、问、切诊等，综合分析判断，得出正确的诊断。

一、望神色

1.望神

神是生命活动的总称，是生命活动的外在表现。神依赖先后天精气的滋养，所以有神无神，关系到生命的存亡。《素问·移精变气论篇》曰：“得神者昌，失神者亡。”即说明了神的重要性。

望神包括得神、失神、假神。

（1）得神：

又称有神，是精气足、神气旺的表现，虽病而正气未伤，是病轻愈后好的表现。凡两目有神（有眵有泪、精神内含者），精神活泼，语言清晰，面部红润，呼吸均匀，反应灵敏，为气血调和、精力充沛、无病的表现，即使患病，疾病也轻，易治。

（2）失神：

也称无神，是精损气亏神衰的表现。病至此，已属重笃，预后不良。表现为面色晦暗，表情淡漠或者呆板，目暗睛迷，瞳神呆滞，反应迟钝，动作失灵，呼吸气微或者喘，精神萎靡，语言不清，神魂颠倒或者全身消瘦等。

（3）假神：

是垂危患者出现精神暂时好转的假象，是临终前的预兆。本是久病、重病患者已失神，而突然精神转好，目光转亮，言语不休或声音洪亮，又称为回光返照，或叫残灯复明，一般4~48小时患者死亡。

2.望面色及光泽

面色是指青、赤、黄、白、黑五种颜色；光泽是指荣润枯槁、鲜明、晦暗、光彩而言。因此根据不同色泽，结合其他诊法，可预知疾病的发展及愈后，如青主肝，赤主心，黄主脾，白主肺，黑主肾。以上为五脏配五色，正病正色。在症状方面，面青为惊风，面赤为热为火，面黄为伤脾伤食，面白为虚为寒，面黑为痛为恶候。因脾胃为黄色，代表有胃气，故四季均应有微黄色。总之，五色明显为新病、轻病；枯槁黯淡为久病、重病。以上为察色大要，必须结合其他诊法，才能得出正确的诊断。

古人将面部划分为五位配以五脏，五脏各主其色，以部位所见之色，相生为顺，相克为逆。额部属心，下颌属肾，左颊属肝，右颊属肺，脾居面中央，以上是五位。五位色青，主惊主痛，大凡青色出现，病情较重，小儿多见，尤应注意。印堂色青为惊或惊泻；肝病色青是正色；承浆青黑主惊，主抽搐。五位色黄，主脾湿，人以胃气为本，略带黄色为有胃气，无黄色为胃气绝；面黄而鲜者多为湿热食积，黄而晦暗者为寒湿伤脾；淡黄无华为脾虚，脾病色黄为正色。五位色赤，主大热，为痰热壅盛或惊厥不安，红而隐青，双目窜视为热极生风，必发惊厥。心病色赤为正色。小儿热病较多，如小儿皮肤发红，有散在的小红点或隐约可见的湿疹，这是湿重的表现。一般在3~4个月，甚至更早的时间出现，在面部或身体的某一部位，如眉间、耳后或阴部多见，多在哭闹或进食后明显，可见红点散在或连成片。或伴有痰多或便稀，次数为7~10次不等。大便呈棕色或黏或干结，交替出现，大便化验为阴性。常以腹泻就诊，但对药物不敏感，小便正常，不愿喝水。以上症状反复出现，但是小儿体重不减，反而体胖。中医诊为胎毒，西医诊断为特异性体质。随着年龄的增长和辅食的添加，6个月后症状逐渐好转，多数到周岁症状消失。病因多为其母孕期多食刺激性及高蛋白食物，如海参、甲鱼，辛辣、油腻、肥甘等物，刺激性强，热量大，造成胎热、胎毒。这类小儿平时湿疹多，大便次数多，只要注意别感染，一般不用药物治疗。如果合并感染就应及时治疗。平时注意小儿不要吃得过饱，穿得太暖，不用肥皂及温度过高的水洗澡，湿疹痒时不要抓破皮肤，以防皮肤感染。

五位色白，主虚主寒，为肺气虚或泄泻，吐痢；面色㿠白为气虚；白而无华，唇爪色淡是血虚；白而浮肿是气虚；白而消瘦，颧赤唇红为阴虚火旺；白如枯骨为肺气绝。肺病色白为正色。

五位色黑，脏腑欲绝，为疾危恶候，常需中西医结合抢救。肾病色黑是正色。

总之，五色明显为新病，病轻；五色黯淡，病邪入里，为久病，病重。面部滞色为外感，新滞色，病邪在表，解表即可；陈滞色，病邪半表半里，应滋阴清热后解表。

临床中若根据小儿的面色定治则，效果显著。如面色青、黑，病在肝肾，首选补肾（因肝肾同源，用滋肾养肝法）；面色黄，病在脾，先补脾土；面色白，病在肺，肺为娇脏，不耐寒热，易虚易实，虚证用补法，可补肺经或补脾土（培土生金法）；面赤病在心，泻心经或清小肠、天河水代之。临床中还可根据五色与四时的关系定治则，有基础的人可参考《小儿推拿实用技法》一书。

二、望形体

望形体就是观察小儿形体和动静姿态，以推断疾病性质，包括头颅、躯体、四肢、肌肉、毛发、指（趾）甲等。

通过望形体了解小儿身体强弱、病位所在及虚实寒热，从而确定治则。正常小儿形体壮实，肌肉丰满，皮肤柔嫩，毛发润泽，面色红润，精神活泼好动，反应灵敏，声音洪亮，此为体强少病，即使有病亦轻，易治。反之，形体消瘦，面色苍白或苍黄，晦暗无华，精神萎靡，乏力懒动，哭声低微，皮肤干，发枯焦或者鸡胸龟背，囟门逾期不合，多属虚或重症、危症；面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，精神萎靡，反应迟钝或神志不清，呼吸气短不续，唇、趾、指发绀，烦躁不安，惊厥不止或反复抽搐等为体弱多病。

通过望小儿形体可测知父母的身体情况和性格脾气。如小儿筋骨强壮，反应灵敏，四肢骨及手骨硬者为父体强壮，精力充沛；小儿肌肉丰满，体胖为后天母乳好；小儿面黄体瘦，头发稀黄，为母体血热，孕期脾气躁，好生气，好发脾气，小儿亦然。母血充实，则儿发色黑而光润；母血虚弱，或胎漏败坠，或纵酒多淫，儿发必黄槁焦枯，或生疳瘦之患，寿亦不长之兆也。因此，要注意养胎护胎。

1.望头颅

颅形端正，骨部皆大，强者多寿，为先天禀赋强，少病易养。头小骨软，囟门下陷，为先天不足，多病难养。头颈皆软为气血亏。方颅骨软，囟门逾期不合，为后天营养失调。囟门成坑，头发作穗，多病难养。颅骨膨大，颈细，落日眼为脑积水。囟门高起，除小儿大哭大闹外，多见于高热、抽搐，为实证；囟门下陷常见于呕吐、泄泻或高热伤阴。

2.望头发

发为血之余，是肾之外华，发以黑亮有弹性为佳，新生儿发黑亮为禀受父母精气充沛；毛发干稀为先天胎气不足，而发逐渐变稀黄，或直立向上，为后天气血亏损，多见于营养失调；发结如穗或干枯，为疳积；面无血色，头发坠落为血虚之证。总之，发乌黑润泽，富有光泽和弹性，根疏而匀为健康的标志。

3.望眼、鼻、口、舌、耳及前后阴

此为七窍，窍与五脏相通，望七窍的变化可以反映脏腑的寒热虚实，补充望五位五色的不足。

（1）望眼：

“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，肝与目相通连，而与五脏相通。白珠属肺，黑珠属肝，瞳仁属肾，两目内眦属心，上下眼胞属脾。五脏五色，各有所司。心主赤，赤甚者心实热也，赤微者心虚热也；肝主青，青甚者肝热也，淡青者肝虚也；脾主黄，黄甚者脾热也，淡黄者脾虚也。目无精光及白睛多而黑睛少者，肝肾俱不足。所以望目可知五脏之变化，健康小儿黑光满轮，神采炯炯，转动灵活，虽病而无大碍，为肝肾气血充沛的表现。反之，两目无神应注意到医院就诊，以免误诊。

（2）望鼻：

鼻居面中央，是脾的位置，又是肺窍，是面部的重要器官，是五官的先始。如《望诊遵经》曰：“五官先生鼻，五脏先成精，精乃一身之本，头为五体之尊……五色独决于明堂，四诊先观其天牝。盖鼻者，形之始也，气之门户……盖鼻者，肺之合也，鼻大者，脏气有余，鼻小者，脏气不足。”鼻代表脾胃功能，具体来说，准头为脾，两翼属胃，鼻梁属肺。鼻准及鼻翼的形较大（即准、翼大）说明人的先天脾胃功能好，加之色泽俱佳是健康的标志，说明食量正常，消化吸收好；若准头色泽俱佳，翼部色泽差，小儿虽乳食量少或减少，但肌肉仍不见瘦；如翼部色泽俱佳，准部色泽差，而食量正常或增加，但不生肌肉或有泄泻之候；如准头形小，翼大，说明吃得多但吸收差，不会胖；反之，翼小准大，吃得不多但长肉。总之，鼻准鼻翼形够，消化吸收即有保障。至于色泽，则是暂时的，若色泽差，经四诊合参，辨证施治，即可很快治愈。

鼻头色暗黄，伴有小白点散在，为脾虚，症见泄泻，消化不良。鼻翼周围色黄、白而硬，多为吐乳，或待吐乳食，或恶心。

山根（又称三风或二门）位置在两眼之间，若青筋横截，为伤乳食。《幼幼集成》曰：“年寿赤光，多生脓血；山根青黑，每多灾异。”山根为足阳明胃脉所起，大凡小儿脾胃无伤，则山根之脉不现。若乳食过度，胃气抑郁，则青黑之纹横截于山根之位。

鼻部五色主病：鼻部色泽明润，光亮为正常。鼻头色青，主腹中痛，色黄是痰饮，即湿热；惨黄是脾败；色白是虚寒或亡血；色赤为脾热，痰饮。鼻梁属肺，色暗无泽，为胸中有痰饮、咳喘等肺疾；色浮淡不滞，其症轻，易治，反之，色陈浊而滞，症缠绵难治。鼻孔赤，浊涕绵绵，为肺胃俱热，症见大便干，恶臭，用水冲即散，多数小儿多食易饥，但精神好，睡觉少，睡中上窜，个别小儿烦躁，不胖。

年寿（延年），位于鼻梁最高点（山根下）。该穴主要用来诊断，看有无胃气，微黄有泽为正色。病重面色青灰或青黑无泽；只有年寿和鼻准（鼻头）色黄有泽，此人乃胃气尚存。因二穴属土，土为万物之母，后天之本，有黄色为有生气，需继续治疗。

鼻唇沟周青，多数为腹痛或痰多，鼻头鼻翼色红为时令病。总之，看鼻对诊断很有参考价值。

（3）望口腔

1）望唇：脾开窍于口，其华在唇。正常小儿唇红润，表示脾胃好。《实用小儿推拿》说：“小儿唇色变化大多反映脾胃疾患。”临床上见唇红而吐的是胃热；唇白而吐的是胃虚；唇色正常而吐的是伤食；唇焦而干的为脾热，亦为食积；焦而红者愈后好；焦而黑者愈后不良；唇口色赤而肿的是热甚；唇口均青黑的为冷极；唇淡口腻为寒湿；唇色淡白为血虚；红而紫者为血瘀。《望诊遵经》曰：“小儿唇红厚者，脾胃健，易养也。”

2）望口：小儿口内黏膜上有大小不等的红点，渐渐溃烂或成片，周围红润，表面有灰白色的假膜覆盖，身热，疼痛，哭闹流涎，口臭拒食，大便干，小便短少，色黄，为口疮或口糜，多因实火内侵，或饮食不当，或下焦膀胱之热移于小肠不得通泄，致热于小肠，上熏心脾二经，循经上行口舌，腐肌成疮；虚者多因体虚或伤阴耗液，导致水不制火，虚火上炎而致。口糜较口疮重，现代医学认为是由病毒尤其是巨细胞病毒感染所致，常可继发细菌感染，称为溃疡性或疱疹性口腔炎，是自身免疫性疾病，病程一般5~7天，长者可达12天之久，全身症状重，又不能进饮食，多采用输液加推拿治疗，可缩短病情，或者给予冰冷食物，待口腔麻木后再进食。

口腔内诊，以助诊断：身热2~3天，见两颊黏膜粗糙、充血，近磨牙处出现灰白色斑点为麻疹黏膜斑，是麻疹先兆。发热2~3天，腮腺管口处红肿如粟（上颌第二磨牙对面黏膜上）是腮腺炎的预兆。下唇黏膜散在鱼子样颗粒，大便有蛔虫卵可验。

3）望咽喉：咽喉为一身之总要，肺胃之门户，主气之呼吸出入。临床咽痛、喉痛常见，为咽炎、喉炎、乳蛾、喉痧等多种儿科常见病的临床症状，故临诊时必察咽部，如咽部轻度烧灼感，色淡红，疼痛，是外感症。发热，悬雍垂单、双侧红肿似蚕蛾为乳蛾，甚至重的有脓性分泌物，称化脓性乳蛾。咽红烂疼痛，伴发高热，应及时去医院就诊。

（4）望舌：

舌为心之苗，正常舌体柔软，五脏在舌面上的分布：舌根属肾，中部属脾胃，左边属肝，右边属肺，舌尖属心。按三焦分，舌尖属上焦，舌中属中焦，舌根属下焦。舌分舌质和舌苔两部分。查舌质可辨五脏虚实，观舌苔可知疾病的表里寒热虚实及病情轻重进退。

新生儿及小儿口内铺满白屑似鹅口为鹅口疮；舌面及黏膜散在大小不等的疮面，红肿或溃烂为口疮、口糜。舌时露时收，频频玩弄为弄舌；舌伸长而缩缓或伸出不收者为吐舌，吐舌、弄舌均为病态。舌系带两侧红肿膨出者称重舌、子舌，而舌体肿大麻木不灵为木舌，重舌、木舌均为心脾二经积热；长时间阵发性痉咳，舌系带两侧溃烂，提示顿咳（百日咳）。

（5）望耳：

查耳形可知肾的强弱。耳形之诊，当以厚而大者为形盛；薄而小者为形亏。肿起者，邪气实；消减者，正气虚。润泽则吉，枯槁则凶。耳与五脏的关系：上耳轮属心，中耳轮属脾，耳垂属肾，皮毛属肺，耳后高骨属肝，全耳应厚而大，色红润为佳。

（6）望二阴：

前阴指生殖器、尿道，后阴指肛门，皆为肾所主。正常男孩阴囊不松不紧，宜褐黑色，纹细。《望诊遵经》曰：“囊宜小，纹宜细，小儿囊紧实者，多寿，气胜形也；囊坠下者，多病，形胜气也……小儿肾囊紧细色紫者多寿，气血足也；宽大色白者多疾，气血亏也；阴囊绉黑有弦者易养，形色皆顺也；阴囊色赤无纹者难养，形色皆逆也。”阴囊松弛不收属于肾气虚弱或见于热证，或病情趋向发展；病重阴囊有松弛转向实紧的，为病情向愈转变；小儿阴茎不举或小便喷射而出，为先天肾气不足；阴囊时肿时复，啼哭或下蹲用力（腹压加大）时，突出物加重，平躺时可回纳为疝气；阴囊或左或右增大，皮肤光亮（透光试验阳性）为水疝（鞘膜积液），多因湿热内郁所致。肛门红肿热痛为大肠湿热；肛门瘙痒，夜间为甚者，多为蛲虫病。直肠脱出成尖形，色赤或淡红，轻者易回纳，为脱肛，多为久痢久泻，中气下陷所致；直肠脱出，翻叠似菜花样，成深红色或紫色，见有脓血分泌物，时久不宜回纳为翻肛，多为大肠积热所致。女孩前阴红赤，多为膀胱积热下注，或坐湿地、不清洁之处所致。

三、望排出物

1.望涎液

口水过多，多因脾气虚弱，涎液失摄所致。以往无症状，近日发现口水多，拒食、哭闹，可查口腔，以排除口疮。

2.望痰液

痰液清稀属寒；清稀夹泡沫属风痰；清稀易咳吐是风寒；痰多色白黏是湿痰；痰液色黄属热；痰液黄稠是肺热灼津炼液；痰黄量少难咳是肺热伤阴；痰中带血是热伤肺络；痰液浓浊带血，气味腥臭，多为肺痈；久咳痰中带血，须防肺痨。

3.望呕吐物

呕吐物稠浊有酸臭味为胃热；清稀无臭味为胃寒；腐臭多宿食为食滞；呕吐黄绿苦水为胆热犯胃；呕吐暗红血水为胃络损伤；呕吐频频不止，伴腹痛便闭，须防肠结（肠梗阻或先天性消化道畸形）。

4.望大便

幼儿大便应呈条状，稍黄微臭，一天1~2次属正常。牛乳喂养的小儿，大便呈淡黄或淡白色稍硬。湿重小儿大便一天十几次，稀、黏、绿；便色深，干结，臭气重，多属热证或夹食滞；大便坚硬，带鲜血为肛裂；便中有脓血，伴阵发性腹痛，为大肠湿热；便血多为血分有热，病在小肠；脓多为气分热，多在大肠；大便色绿、稀溏，多属肝旺脾虚；暴注下迫，色黄似蛋花样，量多，热臭，身热，小便黄少，为热泻；吐泻物臭如败卵为伤乳食；泻下清谷，洞泻不止，为脾肾阳虚，皆属寒；大便赤、白、黏冻，为湿热积滞，多见于痢疾；小儿哭闹阵发性加重，见大便果酱样，应考虑肠套叠；久泻不愈，便稀黏，挑起时偶见状似粉条样物，需排除霉菌性肠炎；泻屎水，吐泻奶瓣，系伤脾；便稀完谷不化，为脾虚；屡见泄泻绿水，慎防慢惊之变；便黑为胃肠出血；白便为湿热黄疸；脓血便，伴里急后重，为痢疾肠热；便黏须知肠炎。

5.望小便

小便正常应为清长色白，无不适感。若黄赤、涩短为湿热下注，尿清且量多，伴有遗尿，多为肾气虚；尿深黄，皮肤、巩膜黄染，多为湿热内蕴，为黄疸症；尿混如米泔水，为饮食失调或饮水少或脾胃虚弱所致；尿红或呈茶褐色，多为血尿；外感小便清长者，知邪在表；尿液混浊，皆属于热；澄彻清冷，皆属于寒；清白而长者，下焦虚寒。

四、望动静姿态

正常小儿身体活动自如，无痛苦或不适的表现。若小儿睡卧能自行转侧，面向光亮处，多为阳证、热证、实证，若懒于转侧，面向暗处，则多为阴证、寒证、虚证；睡时仰面伸足，揭被踢衣，多为热证，蜷卧缩足，喜覆被者，多属寒证。喜俯卧者，为乳食内积，若喜蜷卧或翻滚不安，呼叫哭闹，两手捧腹，多为腹痛；端坐喘促，痰鸣哮吼，多为哮喘；咳嗽鼻煽，胸胁凹陷，呼吸急促，多为肺炎喘咳；肢体及颜面抽搐，角弓反张，颈项强直，两目上视为惊风。