第二节 糖尿病的分型及临床表现
糖尿病的分型目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病主要分四大类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病［1，2］。关于糖尿病的诊断标准详见第一章第一节。
一、1型糖尿病
（一）1型糖尿病（T1DM）的临床特点
1型糖尿病患病率不到5%，发病因素有遗传因素、环境因素。T1DM可分为急性型、缓发型。急性型1型糖尿病，临床上多见于儿童、青少年，起病较急、症状较重，常因急性并发症如酮症酸中毒就诊。缓发型T1DM初期起病较慢，症状不明显，患病五年左右病情加重，表现为典型“三多一少”症状，患者可检测到自身免疫抗体。急性型、缓发型T1DM，都是自身免疫性糖尿病，在患者体内、血清中能够检测到跟糖尿病相关自身免疫抗体，即胰岛素自身抗体（IAA），胰岛细胞抗体（ICA），谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab），同时标志胰岛功能的胰岛素及C-肽水平很低。根据检测抗体阳性结果、临床表现分型，从而指导临床治疗。由于胰岛β细胞破坏，造成胰岛素分泌的绝对缺乏，需依赖外源性胰岛素补充以维持生命。因此无论急性型、缓发型T1DM，需尽快进行胰岛素治疗，避免患者出现严重急性并发症。
（二）1型糖尿病与眼部并发症
据美国Wisconsin糖尿病性视网膜病变流行病学研究（Wisconcin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy，WESDR）表明，T1DM患者中（＜ 30岁一经发现即用胰岛素治疗），病史在5年内DR的发生率为13%，病史在10～15年者则高达90%，其中25%为增殖性DR（PDR）。针对1型糖尿病视网膜病变的危险因素的研究，1型糖尿病控制和并发症试验（DCCT）表明［3］，与常规治疗相比，强化治疗减少了T1DM患者视网膜病变的发生和进展，糖尿病干预和并发症的流行病学（EDIC）研究观察性随访显示了其持久的益处。除了血糖外，研究人员在DCCT/EDIC的超过30年的随访中评估其他潜在的视网膜病变危险因素（可改变的和不可改变的）。视网膜病变结局是PDR、临床显著性黄斑水肿（CSME）和眼科手术率。每1 000名糖尿病患者中，每年发生PDR的患者为12人（12/1 000），CSME为14.5人（14.5/1 000），眼外科为7.6人。大约65%、60%和70%的参与者分别没有PDR、CSME和眼科手术［3］。也有研究显示T1DM患者在发生视网膜血管病变和血-视网膜屏障破坏之前亦可出现视网膜功能损害，视觉功能损害或早于视网膜病变，因此1型糖尿病发生糖尿病视网膜病变早且严重［4］。提示1型糖尿病患者更需要早筛查，早治疗。
二、2型糖尿病
（一）2型糖尿病（T2DM）的临床特点
T2DM是临床中最多见的糖尿病，约占总数的90%或以上。这一类患者主要以胰岛素抵抗为主伴或不伴胰岛素分泌相对不足。关于胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指胰岛素的外周靶组织（主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织）对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。由于长期胰岛素抵抗和高胰岛素血症所引发的一系列密切相关的临床异常如糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）或2型糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、微量蛋白尿、多囊卵巢综合征、高凝血症等统称为胰岛素抵抗综合征，又被称为代谢综合征（metabolic syndrome）。胰岛素抵抗的产生有着复杂的遗传因素和环境因素，特别是与生活方式有很大的关系。IR的病因学涉及膳食因素、高血糖的毒性作用、吸烟、肥胖、运动、妊娠等。胰岛素抵抗具有较强的遗传倾向，基因在很大程度上参与了胰岛素抵抗的发生及发展。环境因素对胰岛素抵抗亦起重要作用。胰岛素抵抗和高胰岛素血症是引发糖尿病及其多种并发症如冠心病、心肌梗死、脑卒中、高血压、血脂紊乱等的主要原因，是2型糖尿病患者致残致死的重要原因。同时肥胖被认为是导致胰岛素抵抗最主要的因素，在2型糖尿病中，75%患者伴有肥胖。生活方式亦可影响胰岛素的活性，即非遗传性的胰岛素抵抗。高糖、高脂等高热能饮食和活动量少是导致胰岛素抵抗的主要原因。对于超重者，限制热能摄入，降低体重可改善胰岛素抵抗。T2DM患者大部分超重或肥胖，可发生于任何年龄，多见于40岁后成年人，也表现为起病缓慢、隐匿，临床症状不典型，病情较轻，有些是在健康检查时才发现患有糖尿病，有些病人是因动脉硬化、冠心病、肾脏疾病或眼科疾病就诊而发现糖尿病。病程较长且有各种并发症。在疾病初期大多不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。
2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强。由于高血糖发展缓慢，许多患者早期因无典型症状，未能引起足够重视，多年未诊断、未治疗，当发现糖尿病时已有大血管和微血管病变发生，这种情况在临床上比较多见。
（二）2型糖尿病（T2DM）与眼部并发症
随着生活水平的提高，糖尿病患者也越来越多，同时发生糖尿病视网膜病变的年龄也越来越早，但T2DM发生视网膜病变比T1DM发病年龄要晚些，因为1型糖尿病发病年龄更小，病情更严重。30岁以前诊断为T2DM的患者，DM病程10年后，DR发病率为50%。30年后，DR的发病率上升至90。25%的糖尿病患者发生DR，5%的糖尿病患者发生PDR.。因此说DR的严重程度与DM病程密切相关，随着DM病程延长，糖尿病视网膜病的发病率逐年升高。所以T2DM的患者，一定要早筛查，早诊断，严格控制好血糖，定期做眼底的检查。
三、其他特殊类型糖尿病
按照1999年世界卫生组织（WHO）颁布的分类标准，特殊类型糖尿病患病率所占比重最小，不到1%。按病因及发病机制分为8种亚型：
（一）胰岛β细胞功能遗传性缺陷
第12号染色体，肝细胞核因子-1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）；第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）；第20号染色体，肝细胞核因子-4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）；线粒体DNA突变及其他。
（二）胰岛素作用遗传性缺陷
A型胰岛素抵抗；矮妖精貌综合征（leprechaunism）；Rabson-Mendenhall综合征；脂肪萎缩性糖尿病及其他。
（三）胰腺外分泌疾病
胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他。
（四）内分泌疾病
肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他。
（五）药物和化学品所致糖尿病
Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、γ-干扰素及其他等引起。
（六）感染
先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他。
（七）不常见的免疫介导糖尿病
僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体及其他。
（八）其他与糖尿病相关的遗传综合征
Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他［5］。
四、妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病是指原来无糖尿病病史，在妊娠期间发生或发现的血糖受损或糖尿病，在妊娠终止后血糖又恢复正常，不包括糖尿病者合并妊娠。所有妊娠妇女都应在妊娠24～28周内进行口服葡萄糖耐量试验，血糖水平达到糖尿病或糖耐量减低即为妊娠糖尿病。随着糖尿病发病率呈不断上升趋势。妊娠期糖尿病也呈增高的趋势，已由原来的3%上升到6%～10%。妊娠期糖尿病对母婴的危害是极其广泛的，合并妊娠期糖尿病的女性产后糖尿病遗留率很高，在妊娠期糖尿病女性中，大约30%的妊娠糖尿病患者由于控制不好会转变成2型糖尿病，并且发病率高达60%。有数据表明：1/3的患有妊娠糖尿病的患者在产后会转为真正的糖尿病。因此建议妊娠期糖尿病患者应在分娩后6周复做OGTT，重新评估糖代谢状况并进行终身随访。同时建议注意糖尿病视网膜病变的筛查，有研究显示妊娠会加重糖尿病视网膜病变的发生和发展。
关于糖尿病的临床症状，早期可无任何症状，典型的症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿，及体重减轻。1型糖尿病症状较明显，但2型糖尿病往往症状不典型，常使患者无法引起重视，不典型的症状，还有皮肤瘙痒，视物模糊，皮肤疖痈，外阴瘙痒等，当出现严重的心、脑、肾等重要脏器并发症时，各种相应器官组织的并发症症状如心绞痛、心衰、浮肿、肾功能不全、肾衰、腹泻、便秘、四肢麻木、间歇性跛行等症状相继出现才发现血糖较高。因此，需高度重视糖尿病的早期症状，血糖的检查除空腹血糖外，还需检测餐后两小时的血糖及各种相关的检查。
参考文献
1.ALBERTI KG，ZIMMET PZ.Definition，diagnosis andclassification of diabetes mellitus and its complications.Part1：diagnosis and classification of diabetes mellitus provisionalreport of a WHO consultation.Diabet Med，1998，15（7）：539-553.
2.World Health Orgnization.Definition and diagnosis ofdiabetes mellitus and intermediate hyperglycemia：report of aWHO/IDF consultation，2006［M］.Geneva：WHO DocumentProduction Services，2006.
3.DEAN P.Hainsworth，et al.Risk Factors for Retinopathy in Type 1 Diabetes：The DCCT/EDIC Study.Diabetes Care.2019，42（5）：875-882.
4.HAMMES，H.，P.KERNER，W.HOFER，S.et al.Diabetic Retinopathy in Type 1 Diabetes-a Contemporary Analysis of 8，784 Patients.Diabetologia，2011，54（8）：1977-1984.
5.项坤三.特殊类型糖尿病［M］.上海：上海科学技术出版社，2011.