第二章　糖尿病并发症概述

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病，是本世纪全球最主要的流行病之一，其患病率在过去10年间增长了50%［1］。长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心、脑、肾脏、眼睛、足、周围神经等，导致一系列并发症，包括急性并发症和慢性并发症。致死性高的急性并发症包括异常高血糖浓度引起的糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态导致的昏迷。慢性并发症主要集中在大血管、微血管病变，心脑血管病变、视网膜病变、肾脏病变以及神经病变等是常见的糖尿病慢性并发症。

一、糖尿病急性并发症

（一）糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病常见的急性并发症之一。由于胰岛素严重缺乏与升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血清酮体、代谢性酸中毒和脱水为主要临床表现。DKA的发生与糖尿病类型相关，1型糖尿病有发生DKA的倾向，部分2型亦可发生DKA。其主要发病的诱因是感染，其次是降糖药物的不规范应用、胃肠疾病、心肌梗死、脑血管意外、创伤、手术、妊娠、分娩、饮食不当、心理障碍等。因此，DKA防治关键点为避免及纠正诱因，其次，治疗上需大量补液纠正脱水、小剂量胰岛素静脉维持控制血糖以及纠正电解质紊乱等对症支持治疗。

（二）高血糖高渗状态

高血糖高渗状态（hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）是糖尿病严重急性并发症之一，多发生于老年2型糖尿病患者，临床上多表现为严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水和意识障碍等精神神经系统症状。HHS预后较差，因此重在预防，建议患者平素多监测血糖，发现严重高血糖并及时调整方案，避免该病发生。一旦发生，则需大量补液纠正高渗及严重脱水状态，静脉小剂量胰岛素使用稳步降糖，同时对症支持治疗。

二、糖尿病慢性并发症

（一）糖尿病性心脑血管病

糖尿病是心、脑血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的独立危险因素。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍，且预后更差。心、脑血管疾病是糖尿病患者死亡和致残的主要原因，特别是在2型糖尿病患者中，其发病通常比未患病患者早14.6年［2］。此外，约有三分之二的糖尿病患者死亡与心、脑血管疾病有关，其中最主要的死亡原因是缺血性心脏病，其次是充血性心力衰竭以及脑卒中。多种细胞和分子病理生理因素参与了心、脑血管的动脉粥样硬化过程，与未患糖尿病的人相比，患有2型糖尿病的患者有更大的动脉粥样硬化斑块负担，更小的冠状动脉管腔直径和更大的动脉瘤体积［3，4］。糖尿病心、脑血管疾病的危险因素包括高血糖、高血压、高血脂、年龄、性别、吸烟、家族史等，另外高胰岛素血症、胰岛素抵抗、载脂蛋白B和小而密的低密度脂蛋白增高，白蛋白尿、血小板异常聚集等亦与糖尿病心、脑血管病变的发生有关。糖尿病性心脑血管病的预防主要包括危险因素的控制：血糖、血压、血脂的控制，戒烟戒酒、避免久坐等生活方式的改变等。治疗上，以对症治疗为主，如抗血小板聚集、调脂固斑。

（二）糖尿病神经病变

糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）是糖尿病的主要慢性并发症之一，病变可累及中枢神经系统和外周神经系统，以外周神经系统最为多见，其中最常见的类型为慢性远端对称性多发性神经病变和自主神经病变，常表现为双侧肢体的麻木、疼痛、感觉异常等。糖尿病神经病变的发生与糖尿病的病程、血糖控制水平、吸烟等因素相关。有研究发现，病程达10年以上者，易出现明显的神经病变临床表现［5］。该病无法逆转，因此，严格控制血糖是最好的预防方式，一旦出现神经病变的临床表现，可予以营养神经及改善微循环的药物进行对症治疗。

（三）糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）属于糖尿病最常见的微血管并发症，也是30～60岁人群失明的主要原因［6］。青光眼，白内障和其他眼部疾病在糖尿病患者中更早、更频繁地发生。糖尿病性视网膜病变是由视网膜微血管损伤引起的，可导致糖尿病性视网膜缺血，血管通透性增加，视网膜新生血管形成和糖尿病性黄斑水肿。糖尿病性视网膜病变可以分为非增殖性（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和增殖性（proliferative diabetic retinopathy，PDR），其中PDR是糖尿病特有的并发症，罕见于其他疾病［7］。DR的发生除与糖尿病病程密切相关外，与视网膜病变风险增加相关的因素包括慢性高血糖症，肾病，高血压和高血脂［8，9］。预防上以血糖管理为主，避免血糖波动，同时血压及血脂控制也必须重视。《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》以及2017年中国《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》中，均提及羟苯磺酸钙是糖尿病微血管病病变的保护剂。

（四）糖尿病肾病

慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）是各种原因引起的肾脏结构和功能障碍的疾病，通过尿白蛋白排泄（白蛋白尿）升高，肾小球滤过率降低或肾脏损害的其他表现来诊断。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是归因于糖尿病的慢性肾脏病，发生在20%～40%的糖尿病患者中，是终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要原因［10］。肾小球滤过率的下降与糖尿病视网膜病变显著相关，同时微量白蛋白尿和肾小球滤过率降低与心血管疾病和死亡的风险显著增加有关［11］。与非糖尿病肾病患者相比，糖尿病肾病患者年龄更大，糖尿病病程更长，其主要危险因素包括糖尿病病程、高龄、收缩压、腹型肥胖、血脂、尿酸等［12～14］，以上危险因素的控制对于该病的预防至关重要。DN的治疗还是对症治疗为主，包括血糖、血压控制，减少尿蛋白，纠正脂代谢紊乱，出现了严重的肾功能不全则需进行透析治疗。

（五）糖尿病足

糖尿病足（diabetic foot，DF）是由于糖尿病患者因合并下肢神经病变及不同程度的血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深层组织的损伤，是糖尿病治疗费用最高的慢性并发症之一。糖尿病血管病变引起缺血，在外伤、鞋袜不合适等诱因的作用下发生糖尿病足，严重者可以导致截肢或死亡。据我国2010年的调查显示，我国三甲医院中，由于糖尿病导致截肢的患者占总截肢患者的27.3%，占非创伤性截肢患者的56.5%［15］。平日积极的代谢管理、避免足部感染、减少足部受压、加强足部皮肤温度监测都是该病的预防要点。治疗上，对于疾病较轻者主要包括控制血糖、对症的药物治疗；对于缺血严重者、全身药物治疗效果不理想者，可采用手术方式重建血流；当感染扩散时，可采取截肢的方式挽救患者生命。

三、糖尿病与癌症

糖尿病和癌症都是全球发病率不断上升的慢性非传染性流行性疾病，它们常同时发生在同一人。总体而言，8%～18%的癌症患者也患有糖尿病。同时在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，肿瘤的患病率都有所增加。糖尿病和癌症之间可能的生物学联系包括高胰岛素血症，高血糖症和脂肪诱发的慢性炎症［16，17］。尽管最紧密的联系是胰腺和肝脏，但糖尿病患者的癌变还涉及许多其他器官，包括乳腺、子宫内膜、膀胱和肾脏。年龄、肥胖、缺乏运动和吸烟等常见风险因素可能导致糖尿病患者罹患癌症的风险增加［18，19］。另外，有证据表明糖尿病与总体癌症死亡风险升高显著相关［20］。应在糖尿病患者中实施适当的癌症筛查，尽早发现病变，及早治疗。治疗上同癌症的治疗，根据各组织病理类型不同，可选择手术、放疗、化疗等方式。

四、糖尿病与感染

糖尿病与感染是两种交互影响的疾病，糖尿病患者更容易并发感染，感染又可影响并加重糖尿病本身及引发并发症。两者之间的关联包括高血糖环境导致的免疫反应受损，以及与糖尿病相关的其他异常，如脂质代谢改变等［21］。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者伴发感染预后更为复杂和严重，其危险因素包括年龄、糖尿病病程、血糖控制水平、手术及侵入性操作、糖尿病并发症等。常见的感染类型包括肺部感染、尿路感染、皮肤及软组织感染等［22］。2019年底至2020年初暴发的新型冠状病毒肺炎流行病学调查发现，糖尿病患者对新型冠状病毒易感，尤其是在危重症患者中约20%的患者合并有糖尿病［23］。同时对重症新型冠状肺炎病例分析发现，重症及危重症患者的死亡率显著高于非重症患者，糖尿病是导致死亡结局的重要危险因素之一［24］。严格的血糖控制是预防感染发生、同时又是促进感染好转的最为关键的因素。治疗方面，临床上可根据病原体不同，予以抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物等对因治疗，血糖控制及其他对症支持治疗也贯穿于整个疾病治疗过程中。

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