第二篇 糖尿病相关眼部病变
专家导言
张新媛
糖尿病可引起大血管、微血管，糖尿病足等100多种并发症，是糖尿病致残、致死以及造成社会沉重经济负担的根本原因，因此在糖尿病的三级预防中，并发症的防治至关重要。根据糖尿病并发症发病缓急以及病理学差异，分为急性和慢性两大类，而在慢性并发症中，眼是高血糖损害的重要靶器官。眼球是人类最重要的感觉器官，在人体器官所传递的信息中，视觉器官——眼睛所传递的信息占85%以上。人眼像一架精密的照相机，由角膜、虹膜、晶状体及视网膜等组织构成，也是屈光系统的重要组成部分。慢性高血糖可引致眼部前后节一系列并发症，如糖尿病眼表病变、糖尿病性白内障，如糖尿病视网膜病变、糖尿病所导致的新生血管性青光眼等，是糖尿病导致视力残障的主要原因。
糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病所致最严重的眼部并发症，是由糖代谢异常导致视网膜微血管及神经元损伤所引起的一系列典型病变，为工作人群（20～74岁）的首位致盲眼病。基于全球35个研究中心的流行病学研究的Meta分析表明，约1/3的糖尿病患者发生DR［1］，在我国糖尿病中DR的患病率高达43.1%［2］，明显高于白种及黑种人，与发达国家患病率接近。除糖尿病病程以外，DR发生发展的全身危险因素还包括慢性高血糖、周围神经病变、高血压、血脂异常、吸烟史、妊娠、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等。与DR进展的眼部的局部因素包括广泛的视网膜内出血、视网膜内微血管异常、视网膜静脉串珠样改变、微血管瘤等。
糖尿病可导致角膜神经病变，活体共聚焦显微镜（in vivo confocal microscopy，IVCM）应用于临床，可以活体观察并对角膜基底膜下神经纤维成进行定量，也是糖尿病周围神经病变的窗口，与糖尿病视网膜病变在预测糖尿病微血管病变方面具有同样的重要意义。此外糖尿病还可导致角膜内皮细胞功能失代偿、角膜上皮病变与再生延迟、由于泪膜厚度增加而导致的干眼、结膜病变等。
慢性高血糖也是白内障发病的重要危险因素，在糖尿病患者中白内障的发病率高出非糖尿病患者的15至25倍［3］，女性患糖尿病患者发生白内障的比例明显高于男性，而白内障手术的围手术期管理也至关重要。在白内障手术中需要注意避免囊膜皱缩，尽量缩短手术时间，可以在术中考虑使用虹膜钩、线环，或其他虹膜扩张器。此外，还需要注意因虹膜红变而导致的术中前房积血等并发症。在人工晶状体的选择以及防止术后后发障等方面仍值得进一步探讨。
与糖尿病关系最为密切的青光眼是继发性青光眼——新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG），其发病率与患者的血糖控制情况密切相关。VEGFA，VEGFB，VEGFC以及PIGF的高表达是NVG发生发展的重要病理学原因。NVG在临床可分为三期：①青光眼前期（虹膜红变期）；②开角型青光眼期；③闭角型青光眼期。治疗原则以消除和减少虹膜新生血管以及针对青光眼的降低眼压治疗（抗青光眼药物和/或联合抗青光眼手术）。实施广泛视网膜光凝以减轻视网膜缺血所致的VEGF水平提高。糖尿病也是原发性开角型青光眼发生的危险因素。对于糖尿病与原发性闭角型青光眼的相关性，目前尚无定论。
另外慢性高血糖也可通过屈光系统中各个组织的影响，对屈光以及视觉质量产生影响。可产生短暂波动、远视、近视以及调节麻痹。另外可对屈光治疗如框架眼镜的验配、角膜接触镜的应用、屈光以及白内障手术产生影响，因此相关亚专业的医生在处理相关的病人时，需关注糖尿病患者的全身情况，特别是围手术期的管理。糖尿病性眼外肌麻痹的患者中男性多于女性。糖尿病性眼外肌麻痹中最重要的风险因素为年龄（≥45岁）、糖尿病性视网膜病变（包括NPDR、PDR及ME）以及糖尿病病程。
在本篇中还会讨论糖尿病导致的视神经病变。如缺血性视盘病变，糖尿病缺血性视神经病变、糖尿病视盘病变、糖尿病急性视神经炎样改变、糖尿病视盘新生血管、糖尿病视神经萎缩等，以及糖尿病脉络膜病变和玻璃体病变，这两大目前临床和基础研究均为关注的领域。
总之，由慢性高血糖所导致的眼部并发症涉及眼部前节到后节每一个眼部组织，重视眼部并发症的防治，做到早发现、早诊断、早治疗，可以最大限度地防止患者视力下降，减少致盲率。
参考文献
1.YAU JW，ROGERS SL，KAWASAKI R et al.Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy.Diabetes Care，2012，35（3）：556-564.
2.WANG FH，LIANG YB，PENG XY et al.Handan Eye Study Group.Risk factors for diabetic retinopathy in a rural Chinese population with type 2 diabetes：the Handan Eye Study.Acta Ophthalmol，2011，89（4）：336-343.
3.BERNTH-PETERSEN P，BACH E.Epidemiologic aspects of cataract surgery.Ⅲ：Frequencies of diabetes and glaucoma in a cataract population.Acta Ophthalmologica，1983，61（3）：406-416.