脾为之使，胃为之市

（一）

从变化的角度把握事物规律是中国古代哲学体系所具有的基本特征。哲学家张岱年曾指出：“中国哲学有一个根本的一致倾向，即承认变易是宇宙中之一根本事实。变易是根本的，一切事物莫不在变易之中，而宇宙是一个变易不息的大流。”《内经》禀承这一思想，在《素问·六微旨大论》明确指出“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。生命运动形式体现为气的升降出入，而升降出入的转输中心在于脾胃，即《素问·刺禁论》所谓“脾为之使，胃为之市”。“使”即执行传输的使者，“市”即受纳输出的“集散地”，说明脾胃二者为人体之气运动输转的中心所在。

脾胃何以为枢机？胃主受纳五谷，脾主营运精气，脾胃纳化升降于中央，使气机运转，精气通达，此运动和滋养作用因而构成了人体气机运动升降回复运动中的输轴，即《素问·玉机真藏论》所说“脾脉者土也，孤藏以灌四旁者也”。《素问·太阴阳明论》所说：“脾者土也，治中央……生万物而法天地，故上下至头足。”所以脾胃不仅因其生长滋养作用为“后天之本”而攸关于人体，也由于其所具有的中央枢机功能而成为气机升降、水火运行、脏腑活动的肯綮。如黄坤载在《四圣心源·中气》中所指出的：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金水不滞……中气者，和济水火之机，升降金木之枢。”朱丹溪在《丹溪心法》亦谓：“脾具坤静之体，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交之泰。”

临床中如遇气机转输不畅、上下交通不能的证候时，调脾胃当不失为治疗的重要内容。如对于心肾不交不寐证，《备急千金要方》有磁朱丸，该方在用磁石与朱砂重镇安神、交通心肾的同时运用大量神曲，消谷健脾、斡旋中焦，如此既有助于心肾相交，水火既济，又可防金石之品质重碍胃。又如《古方汇精》之坎离既济丹中配炙甘草、蜜，《辨证录》之心肾两交汤配人参，《医学碎金录》之心肾两交汤配山药、芡实等。对于心肾不交之遗精证，《医学衷中参西录》有坎离互交汤，方中用人参、甘草、山药调理脾胃，和济水火；《辨证录》中有心肾两资汤，以人参、芡实、山药补中健脾，运调枢机，疏通上下，使熟地黄、山茱萸、菟丝子、茯神、酸枣仁等药得以水火相生。他如《医方大成》之心肾丸中配人参、黄芪、山药，《饲鹤亭集方》之坎离既济丸中配人参、山药、茯苓，《摄生众妙方》之坎离丸中配砂仁、茯苓、蜜等。

张某，男，22岁，遗精3年余，曾多方求治，甚至遍走全国几大城市求医，病无好转，近半年就诊某中医院，遍服固涩补肾、固精止遗、清化湿热、健脾固摄等中药，未中病，每月遗精滑泄达20次以上，患者头晕、心悸、失眠、神疲、面色无华、形容枯槁、口腔溃疡、骨瘦如柴、双目红筋显露、舌红少苔、脉象弦细数，且稍服寒凉中药，即大便溏泻。此乃上热下寒，上盛下虚之证，法当息风、清火、温阳、扶正同用，方用仲景“乌梅丸”加减化裁。药用炙乌梅、生甘草、茯苓、太子参各15g，生姜、黄连、川椒各3g，金樱根30g，炒黄柏6g。每日1剂，水煎服。患者服药10剂，诸证好转，遗滑次数减少，连服20剂，遗滑消失，续投“茯苓五味散”（茯苓、炙五味子共粉，每日10g，分2次服）。

案中用乌梅丸化裁增用太子参、茯苓及大剂量甘草，取四君子之意，旨在调补脾胃而斡旋枢机，又取甘草配乌梅酸甘化阴、甘缓和中之妙，甘草有升降沉浮之能，可上可下，可外可内，有和有缓，且通行十二经。由此说明了调中焦脾胃在升降失常疾病治疗中的重要性。

（二）

语出《灵枢·刺禁论》。脾胃的功能犹如使节、市场，都是有着动力和次序的，因此脾、胃阳气是脾胃功能正常发挥的前提，而临证当顾护脾胃之阳气，避免使用或长期使用寒凉戕伐阳气的药物。脾胃不足，致使脾胃病的产生，或是脾病，或是胃病，或是脾胃同病。“脾为足太阴，体本阴也；其用主运行，则阳也。”（吴鞠通）脾虚，尤其是脾阳不足，致使脾失运行之功能，不能化生水谷精微而表现为气血亏虚之证，临床患者有乏力、面色不华、夜寐多梦、舌淡苔薄、脉细等表现；或者脾虚精微物质不能运化转输，聚而成湿，留而化饮，凝而成痰，湿、痰、饮等病理产物聚积在体内，痰贮于肺则表现为咳嗽、咳痰，湿聚于肌肤则表现为肢体肿胀，饮流于肠间则表现为肠鸣、腹泻等。“阳化气，阴成形”，痰湿饮等是有形物质属阴，所以“阳气不足，阴气有余”的重点在脾胃阳气之不足。

若阳气并未不足，但“阴气有余”，也可致使脾胃不足之病的发生。“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味。”（《素问·生气通天论》）脾、胃是与饮食第一且密切接触之脏腑。饮食的适当与否，直接可影响脾胃的功能是否能正常运行。如果饮食不节，如饮食生冷，或是滋腻，阻碍了脾、胃之气的正常运行，临床患者会出现纳呆、腹胀、腹泻等脾胃之病。

临床对于脾胃病的治疗，温运、固护脾胃阳气是主要治法。而且温运脾胃之阳，既包括温运脾胃本身之阳，也可以是其他脏腑之阳，甚至包括祛除阴邪，如祛寒、燥湿、化痰、化饮等以达到固护脾胃之阳的目的。

胃反案

罗某，男，30岁。初诊日期：2012年4月19日。

因“餐后呕吐宿食3个月余”就诊。患者近5～6年来因每日午后呕吐宿食，于外院诊疗，但外院查而未治。患者于进餐后2小时出现恶心呕吐，吐出物为食下之物，黄昏或入夜容易出现肠鸣、水样泄泻，平素反胃恶心，口中无味，形体消瘦。舌质淡红，苔薄白，脉细小数。胃镜（2012年1月29日）示慢性浅表性萎缩性胃炎，反流性食管炎，十二指肠球部溃疡（降部段，内镜无法到达）。中医诊断：胃反；辨属火不生土，脾失健运，胃失和降，小肠受盛不能，分清泌浊失司。西医诊断：幽门不完全梗阻。治以温阳健脾止泻，和胃降逆；处方以理中汤、旋覆代赭汤加减。

炒党参18g，炒白术12g，干姜9g，代赭石30g，制半夏15g，旋覆花9g，姜竹茹 5g，薏苡仁 30g，炒白扁豆 18g，怀山药 15g，煨葛根 30g，桂枝 12g，芡实 18g，川连6g。7剂（少少饮）。

2012年4月26日。药后腹泻症状无，近1周解大便3次，成形，量少，每日午后4点左右出现恶心呕吐，吐出上午食用之胃内容物，腹胀，肠鸣。舌质淡红，苔薄，脉细小数。治以益气健脾温阳，和胃降逆。

黄芪 15g，干姜 9g，党参 15g，姜竹茹 5g，制半夏 12g，白芍 15g，葛根15g，代赭石 18g，薏苡仁 15g，枳实 12g，川连 6g，槟榔 12g，焦楂曲 12g，莱菔子12g，枳壳 12g。7剂。

2012年5月10日。仍频频呕吐，以午后4—5点为明显，疼痛缓解，形体消瘦，大便稀，舌质黯红苔薄，脉细。治以温补脾肾，和胃降逆。

熟附片 9g，干姜 9g，川连 6g，姜竹茹 5g，制半夏 12g，党参 15g，炒白术12g，炒白芍 15g，木香 6g，莱菔子15g，焦楂曲各12g，藿苏梗各12g，枳壳18g，旋覆花9g，代赭石 18g。14剂。

2013年3月7日。约10天在晚餐后出现呕吐1次，大便次数增多、不成形，受寒或饮食油腻后易出现，吐后得舒，晚上肠鸣辘辘，嗳气、排气后得舒，现可进食干饭，每顿1碗，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。体重增加10kg，现体重52.5kg。治以益气健脾，温阳和胃，理气消导。

黄芪 30g，党参 12g，炒白术 15g，茯苓 15g，半夏 12g，柴胡 12g，桂枝15g，干姜 9g，香橼皮 12g，枳壳 15g，鸡金 12g，莱菔子 15g，焦楂曲各 12g，木香9g。14剂。（王庆其治案）

患者食后2小时呕吐，并有肠鸣腹泻，泻下不消化之物，形体消瘦，舌质淡红，苔薄白，脉细小数。王庆其辨为火不生土，脾胃气虚，胃失和降，小肠失其分清泌浊功能。因此治疗上始终以益气温中、健脾和胃降逆为主，或理气，或消导温补，或温补中焦，药用干姜，有守而不走之性；或补火生土，药用附子以温补下焦元阳；更以桂枝通阳化气，鼓舞胃阳。故“脾胃之病，病在阳气不足，阴气有余”。