魄门亦为五藏使
（一）
语出《素问·五藏别论》。魄，通粕。魄门，指肛门，即排泄糟粕之门。“魄门亦为五藏使”，指肛门功能受五脏支配，而肛门降浊排便功能的正常则有利于维持五脏气机的升降出入。说明肛门功能与五脏之间存在密切的生理联系。
王周全在《河南中医》1997第2期撰文，指出魄门在生理上和五脏的密切关系，如魄门的正常启闭依赖于心神的主宰、肺气的宣降、脾气的升提、肝气的疏泄、肾气的固摄，对于临床有重要作用。戴长林在《南京中医药大学学报》1997年第2期撰文，认为魄门的启闭、大便的排泄，不仅是胃肠功能的反映，也是全身状况的表现。魄门既受五脏生理功能的制约，又能协调脏腑气机升降，同时还反映了内在脏腑的状况，充分体现了中医整体观理论，对于临床辨证，判断疾病之寒热虚实，确立治法，选择方药，推断预后等均有一定指导意义。正如张琦所说：“五脏皆赖以启闭，不独糟粕之所以出也。”
魄门与五脏的生理关系体现于五方面：①心与大肠魄门似无直接关联，但“心者，五藏六府之大主”，故心功能正常则脏腑活动协调，主不明则十二官危，作为传化之腑之一的大肠终端魄门也必会受到影响。如神志不清，可见大便失禁或大便秘结。再者，心主神明，人的精神意识思维活动受其主宰，然心神的正常活动有赖于气机出入升降，若魄门开闭有度，气机升降有序，则思维敏捷，精神振奋，反之易见惊悸怔忡，甚则谵狂迷乱，如大承气汤证中的谵语等。②肝为风木之脏，性喜条达而主疏泄，其疏泄之功对全身气机的升降协调起着重要调节作用，若肝失疏泄，气机升降失司，则魄门开合失度，可见便秘或腹痛泄泻。③脾胃运化正常，清升浊降，则魄门开合有节，若脾胃运化失职，其升清降浊失常，魄门难以正常关闭，而为泄泻等病证。④肺与大肠相表里，大肠传导、魄门的开合，依赖肺气的清肃下降，肺气肃降，大肠之气也随之而降，魄门正常开闭，大便排泄通畅。魄门的正常启闭，又有助于肺气的肃降，临床如肺部感染、支气管炎、阻塞性肺气肿等疾病，常见呼吸急促、咳嗽气喘、胸闷咳痰黄稠、发热烦渴等痰热蕴肺、肺气上逆之象，此时在辨证的基础上，酌情加入清泻大肠、开通魄门之药，对于缓解症状、提高疗效具有重要作用。⑤肾司二便，主开合。肾之阴阳平衡，肾气固摄，开合协调，则魄门启闭有序，排泄正常。若肾阳亏虚，命门火衰，温煦无权，不能助脾腐熟水谷，开合失司，关门不利，则魄门启闭无节，排泄功能失常，如五更泻即是其例。综上，提示临床对于魄门启闭失常的调治，不能仅仅单纯通便或止泻，而要从整体观出发，辨证论治从五脏调理才是治本之法。
蒋某，女，29岁，1982年9月20日初诊。
妊娠5个月，便秘2个月，每日顿服脾约麻仁丸及外用开塞露方能排便，大便先干后溏，伴心烦寐差，腹胀纳呆，舌质红，脉弦滑。血红蛋白7g/L，血压13.1/7.7kPa（98/58mmHg）。
气血不足，肝脾失调，中气虚弱，推动无力。
大补气血，调和肝脾，升清降浊。
潞党参 30g，生地黄 15g，黄芪 15g，炒白芍 10g，当归身 10g，麦冬12g，谷麦芽各 10g，苏薄荷 5g（后下），陈皮 5g，炙甘草 5g，柴胡 6g，升麻 4g。
进药5剂后，大便通畅，诸恙悉平。继进5剂，以巩固疗效。［施明仙《浙江中医学院学报》1986（4）：22］
大便秘结可由多种原因引起，气血亏虚，中气下陷，传导无力亦即其中原因之一。本案为妊娠气血聚以养胎，肠道失于濡润，中气推动无力，肝脾失调，气机失调畅，则糟粕难于排出，而便秘难解。故予大补气血，调和肝脾，升清降浊，方以健脾益气之补中益气汤加养血润燥、调节肝脾之品，而能应手取效。
裴左。
五更泄泻，延经数月，泻后粪门坠胀，纳谷衰少，形瘦色委，舌无苔，脉细濡。命火式微，不能生土，脾乏健运，清气下陷。补中益气合四神加减。
益气扶土，而助少火。
潞党参9g，炙黄芪9g，炒於术6g，陈皮3g，补骨脂4.5g，益智仁4.5g，淡吴萸15g，果肉3g，炮姜炭2.4g。桂附地黄丸10g吞服。（《丁甘仁医案》）
本案乃肾阳虚衰，火不温土，运化失常之五更泄泻。日久则中气下陷，清阳不升，故泻后粪门坠胀。方用补中益气汤合四神丸加减，脾肾同治，并以桂附地黄丸吞服，共奏温肾健脾升清之效。
（二）
余初读《素问·五藏别论》时，每觉其对脏腑功能特点的概括极其精辟，领悟殊深，唯读到“魄门亦为五藏使”语，虽能随文衍义，总觉其意趣平平。自谓《内经》未必字字珠玑，而未加深究。
近年来临床中经常遇到这样一些病例，引人深思。一狂证患者，语言错乱，独自歌咏嘻笑，或狂奔乱跑，或彻夜躁动。经用氯丙嗪等治疗，奏效不显。来诊后，切得脉来弦数，家属云其十来日未睡，不大便，而食量未减。证属阳明腑热上攻，神明失守。拟大承气汤加生铁落、天竺黄、全瓜蒌、生龙牡、石菖蒲等，3剂后，解便甚多，且恶臭，精神躁动见缓。守法减其制调理数旬而症平定。有一冠心病患者，心绞痛屡发不止，诉大便数日不解，经用调胃承气汤合小陷胸汤，加丹参、赤芍等，7剂后痛止，胸痛泰然。继以调理，病情稳定，未见复发。又，一失眠患者，有习惯性便秘史，长年服用西药安眠剂，尚不能安睡，后改用脾约麻仁丸守治，大便润，精神爽，夜寐渐安。再一急性黄疸型肝炎病者，经用清利湿热剂治疗月余，谷丙转氨酶已恢复正常，唯黄疸依然不退，且有加深趋势。屡用茵陈、山栀、田基黄等不应。后改用大承气汤加减，大便日行3～4次，呈稀溏，3周后黄疸退尽，化验均正常。
以上诸病皆异，何以因通便而应手？五脏浊气赖魄门排泄，今脏腑有病，安能不累及肛门之启秘？大便秘结，脏腑之浊邪无由出路，今用通便，邪随便解，脏腑通泰，不治脏病而病得以缓解。据此始悟“魄门亦为五藏使”之语，着实意味深长。
（三）
《素问·五藏别论》云：“魄门亦为五藏使，水谷不得久藏。”魄门，指肛门，为大肠的下端，属七冲门之一。如《难经·四十四难》曰：“七冲门何在？……下极为魄门。”魄门的排便功能直接源于大肠的气化传导功能，如《素问·灵兰秘典论》所说“大肠者，传道之官，变化出焉”。魄门具有定时开启、排出糟粕的功能。大肠的传导功能正常与否，与魄门的开启密切相关。“魄门亦为五藏使”是强调魄门的开闭、大便的排泄依赖于心神的主宰、肺气的宣降、脾气的升提、胃气的通降、肝气的条达及肾气的固摄等。心主宰五脏六腑、形体官窍的生理活动。心神正常，人体各部分功能协调，彼此合作，互助互用，魄门启闭正常，糟粕按时而下。肺与大肠相表里，与魄门上下相应。肺主气具有宣发肃降之职，并通过经脉络于大肠构成表里关系。大肠的传导气化与魄门的启闭排便，依赖于肺气的推动及宣降作用。脾主运化，胃主受纳。脾胃能将饮食水谷化为水谷精微，并将精微布散全身，而大肠的传导功能有赖于气血的充养及津液的滋润。肝主疏泄，能调畅气机。肝的疏泄功能正常能使全身气机生发条达，促进气机的升降出入，调节大肠的传导与魄门的开启。同时，肝的疏泄功能正常也有助于脾胃消化吸收。肾开窍于二阴，司二便。肾气充足能司气化，则二便排泄通畅而有度。大肠的传导功能依赖于肾阳的温煦、气化及肾阴的滋润、濡养，且魄门的开启还有赖于肾气的固摄作用。
魄门的启闭功能受五脏之气的调节。对于顽固性便秘的治疗，首先想到“六腑以通为用”，以降为顺，气机不畅，腑气不通，加重邪热湿浊蕴结，需以荡涤肠胃、祛邪泄浊为治疗大法外，还应该考虑到“魄门亦为五藏使”这一经典理论。详察病机，求其所属，针对五脏的虚实进行调治。首先强调心理调适十分重要，要保持精神舒畅，切记不要忽视便意，亦不能因内心紧张而频频如厕，要注意养成良好的排便习惯。证属肺虚气秘者，治当补肺益气通便，方选黄芪汤；证属阳虚冷秘者，当用温阳补肾通便之法，方用济川煎加味；证属肝郁气秘者，治以理气疏肝通便，可用六磨汤加减。对于江浙地区湿邪困脾的大便不畅，运用芳香化浊之法。湿浊之邪属阴，质重且黏腻，最易阻塞气机，伤及脾胃，使枢机升降失司而致病。治疗中运用轻宣芳化、避秽祛湿之品，用药多以藿香、砂仁、豆蔻、半夏、佩兰、苏梗、荷叶、厚朴等辛香温通之品，予平胃散、黄连温胆汤、连朴饮、三仁汤等方剂加减化裁，芳香悦脾，可化浊安胃。对于老年人因肾虚肝旺、水不涵木伴有的失眠，常用朱麦冬、炙龟甲、制首乌、瓜蒌仁、枳实等。药物特色方面，可用生白芍联合生白术，或枳壳、枳实与槟榔合用；若严重者，用大黄和玄明粉，或火麻仁和芦荟等联用，效果明确。
慢性萎缩性胃炎案
沈某，女，62岁。2017年10月19日初诊。
平时反酸，腹胀，潮热，怕冷，纳食可，睡眠尚可。既往胃镜提示有慢性萎缩性胃炎。舌质淡，苔少，脉细。中医诊断：胃痞；中医辨证：寒热错杂。治法：调和肝脾，寒热平调，消痞散结。
川连 6g，黄芩 12g，制半夏 12g，煅瓦楞30g，竹茹6g，地骨皮12g，藿苏梗各12g，海螵蛸30g，北沙参12g，麦冬12g，香橼皮12g，佛手6g。
服药14剂后，见便坚，心下痞硬，舌质淡红，苔少，脉弦细。
柴胡 12g，枸橘李 15g，枳壳 15g，香橼皮 15g，大腹皮 12g，八月札12g，路路通 12g，川连 12g，吴茱萸 6g，煅瓦楞 30g，藿苏梗各 12g，玫瑰花 6g，川朴花6g。
上方继服28剂，复诊见易嗳气反酸，多食加剧，纳多腹胀，大便2日一行，手足冷，寐可，舌质淡黯，苔少，脉弦略细。
生白术芍各30g，枳壳实各15g，槟榔15g，火麻仁30g，枸橘李15g，香橼皮 15g，煅瓦楞 30g，半夏 12g，川连 6g，黄芩 12g，川朴 9g。
继服28剂后，复诊无胃内堵感，无反酸，大便舒畅，纳眠可，舌质淡，苔薄白，脉弦。就诊至今体重增加5kg，心情愉悦。（王庆其治案）
此患者因慢性萎缩性胃炎来就诊，辨证属虚实互结、寒热错杂，治疗方选用半夏泻心汤加味，辛开苦降消痞满，治在调阳又和阴，症状有缓解。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”但患者后有症状反复，出现便坚、心下痞硬、纳多腹胀等表现。治疗在六腑以通为用的基础上，强调“魄门亦为五藏使”，注重脾胃与魄门、肝与魄门的关系，注重气机调畅，选用生白术芍、枳壳实、槟榔、麻仁、枸橘李等药物，使脾升胃降、肝气条达，腹气通畅，诸症缓解而疗效巩固。